Movimento Sanitarista

A importância social: A doença de Chagas e o movimento sanitarista da década de 1910

Simone Petraglia Kropf

Casa de Oswaldo Cruz/Fiocruz.

Email: simonek@coc.fiocruz.br

Nísia Trindade Lima

Casa de Oswaldo Cruz/Fiocruz

E-mail: lima@coc.fiocruz.br

O movimento pelo saneamento do Brasil, desencadeado durante a Primeira República (1899-1930), colocou em evidência as precárias condições de saúde como principal obstáculo a que o país se civilizasse e se tornasse efetivamente uma nação. Sua origem e trajetória estiveram diretamente relacionadas à história da doença de Chagas.

Em outubro de 1916, Carlos Chagas e a delegação brasileira foram recebidos, ao retornarem de congresso médico realizado em Buenos Aires, com grandes homenagens da classe médica do Rio de Janeiro. Elas serviam não apenas como uma declaração de reconhecimento aos que haviam representado a ciência nacional no exterior, mas como ocasião para conferir visibilidade ao significado que, desde os primeiros anos após a descoberta, a tripanossomíase americana vinha assumindo como emblema dos males da nação.

Na Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro, em solenidade em homenagem a seu diretor, Aloísio de Castro, pela participação no encontro na Argentina, Miguel Pereira  pronunciou discurso em que afirmava: “O Brasil é um vasto hospital”. As palavras do então presidente da Academia Nacional de Medicina ecoaram não apenas no meio médico, repercutindo fortemente no debate político e intelectual mais amplo sobre a identidade nacional.

No contexto da I Guerra Mundial, o momento era de grande fervor nacionalista e temas como a questão racial, a imigração, a educação e o recrutamento militar entrecruzavam-se na perspectiva de identificar as mazelas e as chances de “regeneração” do país. Pereira fez das condições sanitárias dos sertões o eixo de sua crítica “(às) nossas desditas políticas e (às) nossas misérias administrativas”, bem como à pregação ufanista dos que exortavam a todos os brasileiros a engajarem-se na defesa dos valores cívicos e patrióticos. Ironizando o discurso do deputado mineiro Carlos Peixoto, que se declarou disposto a convocar pessoalmente os sertanejos de seu estado para servirem ao Exército brasileiro, ele disse:

“É bem que se organizem milícias, que se armem legiões, que se cerrem fileiras em torno da bandeira, mas melhor seria que se não esquecessem nesse paroxismo do entusiasmo que, fora do Rio ou de S. Paulo, capitais mais ou menos saneadas, e de algumas outras cidades em que a providencia superintende a higiene, o Brasil ainda é um vasto hospital. (…) Em chegando a tal extremo de zelo patriótico uma grande decepção acolheria sua generosa e nobre iniciativa. Parte, e parte ponderável, dessa brava gente não se levantaria; inválidos, exangues, esgotados pela ancilostomíase e pela malária; estropiados e arrasados pela moléstia de Chagas; corroídos pela sífilis e pela lepra; (…) Não carrego as cores ao quadro. É isso sem exagero a nossa população do interior. Uma legião de doentes e de imprestáveis”. (“A manifestação dos acadêmicos ao professor Aloysio de Castro”, s.n., (outubro de 1916), Fundo Família Chagas, Documentos de Carlos Chagas, Livro de Recortes de Jornais).

No dia seguinte, Miguel Pereira fez novo discurso, desta vez em banquete em homenagem a Chagas. Aqui sua denúncia sobre a calamidade sanitária do interior do país aparece como corolário da louvação feita ao descobridor daquela que se destacava como uma das mais graves causas desta “hecatombe”. Entre os sentidos desta louvação estava o de desagravo, pelas críticas que as concepções de Chagas sobre a caracterização clínica e a importância epidemiológica da tripanossomíase vinha recebendo de pesquisadores na Argentina.

Em resposta aos que duvidavam daquela entidade mórbida, cuja designação mais conhecida – tireoidite parasitária – havia sido por ele próprio cunhada, Pereira acentuava a missão social dos “homens de ciência” que, como Chagas, foram aos sertões e revelaram ali a triste realidade um Brasil desconhecido, abandonado, doente, que só poderia responder aos clamores patrióticos por meio de “um exército de sombras” (“Banquete ao dr. Carlos Chagas” 1916).

Agradecendo a homenagem, Chagas reiterou, enfaticamente, as declarações do colega, que qualificou como “magnífico painel de verdades melancólicas”. Defendendo-o dos que condenavam como pessimista ou exagerada a imagem do país como “vasto hospital”, apresentou seu próprio testemunho como estudioso daquela que representava, como vinha afirmando desde 1910, um dos grandes problemas sanitários do interior do Brasil.

“Conheço, muito de perto, aqueles aspectos angustiosos de vida dos campos, fotografados na palavra do mestre. (…) Quanto à tripanossomíase brasileira, dela vos tenho falado muitas vezes, sempre com o objetivo de beneficiar as extensas zonas do interior do meu país, devastadas pela mortífera doença. Duvidais das cores negras com que descrevemos seus malefícios? Temos muito próximo a documentação conveniente, que evidencia a maior calamidade de nossos sertões.”

Estes dois discursos de Miguel Pereira são considerados pela historiografia como marco de origem do chamado movimento pelo saneamento do Brasil. Entre 1916 e 1920, esta campanha reuniu médicos, cientistas, intelectuais e políticos em torno da idéia de que o atraso do Brasil face às nações consideradas civilizadas não era resultado do clima tropical ou da composição racial de sua população, mas dos prejuízos causados pelas endemias rurais à produtividade do trabalho e do descaso do Estado com as populações do interior. Tal diagnóstico – fundamentado, sobretudo, nos relatos das viagens de pesquisadores de Manguinhos ao interior, que atualizavam a denúncia de Euclides da Cunha quanto ao isolamento e ao abandono que marcavam os sertões do país – contrapunha-se à visão idílica do ambiente rural e de seus habitantes propugnada pela literatura romântica e mesmo pelo discurso médico.

Como movimento político, expressou-se fundamentalmente na reivindicação de que o Estado brasileiro aumentasse seu poder de intervenção no campo da saúde pública. Com grande repercussão na imprensa, nos meios intelectuais e no Congresso Nacional, o movimento, formalmente organizado na Liga Pró-Saneamento do Brasil (criada em 1918 e dirigida por Belisário Penna), conduziria a uma ampla reforma dos serviços sanitários, com a criação, em fins de 1919, do Departamento Nacional de Saúde Pública (DNSP), do qual Chagas seria o primeiro diretor.

A concepção de que as doenças que grassavam nos sertões eram o principal obstáculo ao progresso econômico e social do país e à construção da nacionalidade foi defendida a partir de 1910 por Carlos Chagas, quando, ao mesmo tempo em que produzia os enunciados médicos sobre a tripanossomíase americana, a emoldurava como problema social, como “doença do Brasil”, a representar os problemas do país e a ciência que pretendia resolvê-los. O discurso de Pereira, portanto, deve ser considerado um marco não por inaugurar a noção de Brasil doente, mas por conferir-lhe uma nova amplitude, para além dos círculos médicos e científicos, fazendo com que a partir dela se formulasse um programa concreto de intervenção e reforma social.

Os principais documentos de divulgação das idéias do movimento pelo saneamento rural do país tiveram um impacto decisivo sobre a trajetória científica e social da tripanossomíase. Se, por um lado, num contexto de controvérsia científica, o desenho clínico da doença passava por um novo enquadramento, em que os traços que lhe tinham sido mais destacados (como os distúrbios endócrinos) seriam minimizados pelo próprio Chagas já em 1916, por outro lado, o movimento político que, a partir deste ano, projetaria a doença no debate nacional reforçaria, justamente, um dos principais elementos que Chagas buscava minimizar: o bócio. No discurso sanitarista, ele continuaria a ser o “selo da doença” (expressão cunhada por Miguel Couto em 1910), representando, juntamente com as desordens neurológicas, os efeitos dramáticos não apenas da tripanossomíase americana, mas da condição mórbida de todos os que pereciam no interior do país.

Um veículo decisivo para propagar esta representação foi o relatório da célebre expedição científica realizada por Arthur Neiva e Belisário Penna ao nordeste e centro-oeste do país, publicado em 1916. Para além de seu objetivo precípuo de mapear o quadro nosológico da região, a viagem produziu detalhado inventário do ambiente físico e social de uma região inóspita e desconhecida do “Brasil Central”, revelando um quadro de doenças, miséria e ausência do poder público.

Um dos objetivos da viagem, realizada em 1912, era justamente encontrar evidências que corroborassem a idéia propagada por Chagas quanto à extensa difusão geográfica da tripanossomíase americana. Ao longo do trajeto, Neiva e Penna localizaram diferentes espécies de barbeiros, realizando exames para ver se estavam infectados pelo T. cruzi. A presença constante de casas de pau-a-pique, com paredes barreadas, indicava condições epidemiológicas propícias para a disseminação da doença transmitida por aqueles insetos. Juntamente com a cafua e os barbeiros, o “papo” – que, quando a viagem foi feita, era amplamente aceito como principal sinal para se suspeitar de casos humanos da doença de Chagas – foi o critério privilegiado para a identificação da presença desta enfermidade.

Em Goiás, Neiva e Penna encontraram o maior número de evidências da “presença concomitante do bócio e dos triatomas nos domicílios”. As observações sobre o “papo” na capital de Goiás – de onde tal condição havia desaparecido com a modernização das casas, mas permanecia nas habitações de taipa dos subúrbios – eram um elemento a reforçar a idéia de que a habitação das “vilas sertanejas atrasadas” era o nexo causal entre o bócio e os transmissores da tripanossomíase. Esta associação corroborava a etiologia parasitária do bócio proposta por Chagas, que os autores apresentam com reserva, como “hipótese”

Apesar desta cautela, o bócio foi utilizado, de fato, como critério primordial a definir a presença da doença de Chagas no percurso da viagem. É justamente ao descrever as localidades onde ela foi identificada por meio deste sinal – como em Goiás, nas quais “flagela em proporções nem de longe suspeitadas da Nação” –, que Neiva e Pena extraem da “tireoidite” todas as suas implicações como símbolo maior da degradação física e social em que vivem as populações do interior, devastadas pelas endemias rurais.

As fotografias tiradas ao longo da expedição, focalizando vários aspectos físicos e sociais das regiões percorridas, constituíram um poderoso recurso persuasivo em relação às idéias que os cientistas pretendiam firmar, como o abandono e a miséria dos sertanejos. Das 24 fotografias de doentes, 18 eram referidas à doença de Chagas, que ocupava centralidade igualmente na descrição textual das patologias. Firmando, como aponta Stepan, uma certa maneira de ver e reconhecer a doença, praticamente todas estas imagens tinham no “papo” (que em alguns casos assumia volumes enormes e vinha acompanhado de distúrbios nervosos) o traço mais saliente. Tais fotografias, na medida em que somavam, aos retratos de Lassance, rostos provenientes de outra região do país, corroboravam o objetivo dos cientistas de demonstrar a vasta difusão da doença pelo país.

Com uma repercussão que ultrapassou as fronteiras do campo médico, num contexto em que ecoava o brado de Miguel Pereira, o relatório foi evocado como a base documental por excelência a legitimar as declarações e reivindicações da campanha pelo saneamento do Brasil, que ganhavam as páginas dos jornais e a tribuna do Congresso.

Além do relatório Neiva-Penna, outro veículo importante de difusão da imagem pública da doença de Chagas como bandeira da campanha pelo saneamento rural foram os artigos de Belisário Penna, publicados entre 1916 e 1917 no Correio da Manhã e que seriam reunidos no livro Saneamento do Brasil, editado em 1918 como base para a fundação, neste mesmo ano, da Liga Pró-Saneamento do Brasil. Ainda em 1918, igualmente como coletânea de textos para a imprensa diária, circulou o livro Problema Vital, em que o escritor Monteiro Lobato expressava sua adesão ao ideário sanitarista, sintetizando-o no famoso personagem do Jeca Tatu como exemplo do impacto das doenças sobre os sertanejos e das possibilidades de sua redenção.

Em Saneamento do Brasil, Penna afirmava que o problema econômico do país residia na “necessidade inadiável de curar o homem rural, instruí-lo, fixá-lo e dar-lhe meios de alimentar-se convenientemente para que possa produzir o que produz um homem de saúde normal”. Este alerta soava particularmente urgente para o estado de Minas Gerais, onde o tema da estagnação econômica vinha preocupando as elites políticas e que, segundo o próprio Penna acentuava, apesar de constituir o emblema da “vocação agrícola do país”, vinha, lamentavelmente, se caracterizando como o “estado da doença”, flagelado pelas endemias rurais, sobretudo pela doença ali descoberta por Carlos Chagas.

Era como o depoimento de quem conhecia pessoalmente a realidade do interior do país que Penna imprimia à representação médica e social da doença de Chagas, cuja descoberta havia testemunhado em Lassance, grande força persuasiva e retórica. Nas suas descrições, tratava-se do “mais temeroso dos flagelos endêmicos dos sertões”, pelas deformidades físicas e mentais que causava e pelo fato de não ter cura.

“Tal calamidade não se limita a deprimir o físico e o moral de suas vítimas, lesando-lhes órgãos essenciais de saúde e de vida; ela as deforma em proporções fantásticas, inutiliza-as por completo, formando legiões de aleijados, cretinos, idiotas, paralíticos e papudos (…). Esse é o quadro banal nas regiões do barbeiro. O dr. Neiva e eu vimos no norte de Goiás quadros infernais, que só o grande poeta florentino poderia descrever, criando mais algum ciclo no seu famoso inferno”.

A representação da tripanossomíase como “doença do Brasil” se fazia não apenas do ponto de vista do diagnóstico dos males da nação, mas das possibilidades de superá-los. Reiterava as colocações do próprio Chagas, afirmando que os poderes públicos, por meio de ações como voltada para a melhoria das habitações rurais, deveriam intervir para solucionar os problemas das populações do interior.

Ao referir-se ao quadro clínico da doença, apesar afirmar que a forma cardíaca é “a mais frequente”, Penna realçava os distúrbios endócrinos e nervosos como traços mais concretos do impacto daquela enfermidade que sintetizava uma denúncia e um olhar sobre a nação. A inclusão, no livro, de fotografias de doentes também contribuía para fixar e realçar estes traços. Uma delas focaliza, de frente e de perfil, os rostos de dois portadores de volumosos “papos”. A outra traz três indivíduos encostados na parede de barro de uma cafua, com pernas e braços atrofiados e com visível aspecto de deficiência mental. Numa espécie de painel geral do quadro mórbido constitutivo daquela entidade, outra fotografia reúne enfermos do Asilo S. Francisco, em Goiás, nos quais se identificam facilmente o bócio e/ou os distúrbios nervosos.

Realçar tais elementos, por sua vez, era fundamental para garantir um dos principais objetivos que, tendo orientado a expedição de 1912, encontrava-se presente também no livro de Penna: corroborar a noção de que a tripanossomíase era doença disseminada em “vastíssima região do Brasil”. Citando as formulações feitas por Chagas a este respeito em 1912, Penna acentua: “não há nenhum exagero nesses conceitos que vimos Neiva e eu, absolutamente e vastamente confirmados em Goiás. (…) Há localidades (arraiais) em que ninguém do lugar, literalmente, escapa à tremenda infecção”. Sem citar a origem da estimativa, ele asseverava que 15 % da população nacional estariam afetados pela tripanossomíase, ou seja, cerca de três milhões de brasileiros.

A tese do impacto social da tripanossomíase americana seria difundida também por Monteiro Lobato. Em seu livro Problema Vital, editado em 1918, os números apontados por Penna para o “cataclisma” sanitário do país ganharam ainda mais destaque, estampados nos títulos dos artigos em que o escritor abordava as endemias da “trindade maldita”: “dezessete milhões de opilados”, “dez milhões de impaludados”, “três milhões de idiotas e papudos”. Lobato recolocava as idéias de Penna sobre a questão geral do saneamento e também sobre a tripanossomíase. Sob a verve literária, esta ganhava cores ainda mais vibrantes como metáfora do Brasil. Ao citar passagem de Saneamento do Brasil na qual Penna relata o ataque, presenciado em Lassance, de vários barbeiros a uma criança, Lobato complementa: “essa criança não é ‘uma’ criança, mas a criança do sertão brasileiro…”. Para sintetizar o cortejo clínico da doença, o escritor proclama, em estilo que combina o trágico e o cômico:

“Três milhões – três milhões! – de criaturas atoladas na mais lúgubre miséria mental e fisiológica por artes de um baratão! (…) Três milhões de quantidades negativas, incapazes de produzir, roendo, famintas, as sobras da produção alheia – o que é pior, condenadas ao mau fado de viveiros do parasito letal para que bem assegurada fique a fartura e permanente contaminação dos sadios”.

Corroborando a ácida crítica de Penna à indiferença dos políticos e literatos quanto às consequências econômicas deste “deperecimento progressivo da população”, Lobato prega o fim do poder dos bacharéis – “triatoma bacalaureatus”, diz ele, comparando-o, em sua ação “vampírica”, ao próprio barbeiro – e a sua substituição, nos mais altos cargos da nação, pelos que de fato poderiam redimi-la: os cientistas. Sobre Manguinhos, ele dizia:

“A salvação está lá. De lá tem vindo, vem, e virá a verdade que salva – essa verdade científica que sai nua de arrebiques do campo do microscópio, como a verdade antiga saía do poço”.

Também em 1918, Carlos Chagas publicou na Revista do Brasil, então propriedade de Lobato, um artigo em que apresentava seus enunciados gerais sobre a tripanossomíase americana. A ênfase incidia justamente no aspecto mais propagado pela campanha pelo saneamento do Brasil: a importância econômica da profilaxia rural. Numa frase que seria reproduzida em vários artigos científicos e folhetos de divulgação da doença na década de 1940 e 1950 (quando o tema da profilaxia alcançaria grande projeção), afirmava:

“O combate à tripanossomíase americana representa, em nosso país, um dos problemas sanitários de maior relevância, ligado aos mais altos interesses econômicos e ao aperfeiçoamento progressivo da nossa raça, nas zonas rurais”

Se os médicos/cientistas brasileiros vinham, desde o século XIX, auferindo legitimidade pública mediante seu compromisso de responder às questões consideradas de importância para a sociedade, neste momento, eles não apenas eram reconhecidos por sua capacidade de apontar tais problemas, mas também em suas aspirações de ocuparem um lugar junto ao Estado, a partir do qual, com autonomia, pudessem, de fato, ditar os rumos da nação.

Por outro lado, a máxima projeção assumida por Chagas e pela tripanossomíase americana no domínio da política, ao mesmo tempo em que expressava e gerava reconhecimento e legitimidade, impunha uma maior susceptibilidade a críticas, controvérsias e tensões. Assim, se por um lado servia de moldura ao brado dos sanitaristas, a “doença do Brasil” se tornaria o centro de uma intensa polêmica, que recuperou as questões científicas debatidas na Argentina, mas lhes conferiu novos significados e implicações. O famoso episódio da polêmica na Academia Nacional de Medicin, entre 1922 e 1923, marcaria decisivamente as trajetórias da doença e de seu descobridor. Nele, a dimensão científica estaria imbricada ao conteúdo político do debate sobre a doença. Os que questionavam a doença de Chagas como objeto científico e problema social contestavam os que qualificavam o Brasil como “vasto hospital”.

Em resumo, contamos com excelentes métodos de diagnóstico laboratorial, tanto na fase aguda (exame direto, métodos de concentração) como na crônica (testes sorológicos convencionais) que permitem o diagnóstico preciso em mais de 95% dos casos. Estes últimos encontram-se comercializados e foram avaliados em diferentes ocasiões. Existe controle de qualidade externo, ao qual se submetem a maioria dos bancos de sangue do País. Há manuais para um melhor desempenho técnico. Os raros casos de resultados sorológicos inconclusivos, podem ser esclarecidos por laboratórios especializados. Em casos de emergência, podem ser utilizados testes rápidos, também disponíveis. Espera-se contar em breve com kits para PCR, comercializados, de aplicação em casos nos quais a sorologia não oferece resultado conclusivo, ou no seguimento de pacientes submetidos a tratamento específico. A situação atual contrasta com os primórdios do diagnóstico da doença, quando se contava com apenas um teste sorológico, que só era executado em serviços de investigação.

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Problema Continental

A doença de Chagas como problema do Continente Americano

João Carlos Pinto Dias 

Centro de Pesquisas René Rachou/Fiocruz

E-mail: jcpdias@cpqrr.fiocruz.br 

Este tema apresenta duas vertentes principais, conforme o ângulo de abordagem: a primeira se referindo às origens eco-biológicas e históricas da tripanossomíase americana e a segunda, aos aspectos de seu impacto social e ao seu controle na região. Estão de um ângulo os fatores bio-ecológicos que determinaram a ocorrência dos ciclos primitivos do Trypanosoma cruzi e, de outro, todo o contexto político, social e econômico que ocasionou a dispersão da endemia e particularizou as populações afetadas, também determinando as perspectivas de controle. Um terceiro ângulo enfoca e mostra a importância da produção científica latino-americana sobre o tema, bem como o papel político e social dos investigadores no enfrentamento da doença.

Vários estudos, desde Carlos Chagas, já situavam a distribuição praticamente exclusiva da doença em terras do Novo Mundo, inicialmente embasados nos levantamentos dos vetores domiciliados e de seus graus de infecção natural pelo T. cruzi, aos poucos complementados com dados da doença humana (inicialmente descrição de casos agudos) e também pela detecção de reservatórios domésticos e silvestres infectados por Chagas em 1911 e 1932, Mazza em 1949, Dias em 1953, Freitas em 1960, Dias e Coura em 1997, e relatado pela OMS em 2002. Na descrição original, Carlos Chagas já definia uma entidade americana por reconhecer tratar-se de uma nova tripanossomíase que descobrira na América, diferente da africana. Além do T. minasense, também descoberto por Chagas, uma série de outros tripanosomatídeos viriam a ser descritos no continente, com destaque ao grupo vespertilionis (de morcegos) e, especialmente, o T. rangeli, também veiculado por triatomíneos, mas não patogênico para o homem. Com os achados de infecções naturais do homem pelo T. cruzi, triatomíneos e reservatórios silvestres e domésticos, do Sul dos Estados Unidos à Patagônia, a denominação “americana” para a tripanossomíase cruzi nunca foi contestada, como revisto por Dias em 1953, Coura em 1997 e Romero Sá em 2006.

A transmissão natural do T. cruzi vem ocorrendo no continente americano há vários milênios a partir de um ciclo silvestre muitíssimo mais antigo que o doméstico. As mais tardias evidências de infecção humana datam de época bem mais recente, detectadas em múmias peruanas e chilenas de cerca de dois mil anos AC. A disseminação da endemia ocorreu fundamentalmente após a descoberta de Colombo, originária de grandes movimentos populacionais, alcançando os picos de endemicidade na primeira metade do século XX, como descrito por Dias e Coura em 1997 e relatado pela OMS em 2002. Modernos estudos de Biologia Molecular e Genética indicam a evolução do T. cruzi a partir de ancestrais comuns com tripanosomatideos australianos, existentes antes da separação da Pangéia, ficando o cruzi restrito às Américas e sendo transmitido por hemípteros hematófagos da sub família Triatominae, cuja quase totalidade das espécies conhecidas limitara-se ao Novo Mundo, como revisto por Schofield em 1994 e Zingales e colaboradores em 1999. A infecção humana dependeu basicamente da aproximação do homem com os triatomíneos, correspondendo ao processo de domiciciliação (colonização de ecótopos artificiais) destes últimos, o que ocorreu para algumas poucas espécies ao longo da América Latina, como revisto por Martins em 1968, Barretto em 1979, Forattini 1980 e Dias e Coura em 1997. Nas últimas décadas, casos autóctones de doença de Chagas humana vêm sendo detectados em outros Continentes, mercê de migração de infectados que viabilizam transmissão transfusional, congênita, por transplantes de órgãos e por acidentes em laboratório, como revisto por Dias & Coura em 1997 e relatado pela OMS em 2002.

Do ponto de vista epidemiológico e político, a doença de Chagas constitui basicamente um problema da América Latina, mais especificamente de seus países continentais. São estimados entre 12-14 milhões de indivíduos infectados pelo T. cruzi em 19 países americanos de colonização Ibérica, ocorrendo apenas esporádicos casos de transmissão natural nos Estados Unidos. É também calculada uma proporção de entre 10 e 40 %, entre os infectados, aqueles que já têm ou que terão uma cardiopatia crônica devida à tripanossomíase americana, sendo que dos quais pelo menos 10 % apresentarão uma forma grave que lhes será provavelmente causa de morte e perda de preciosos anos de vida produtiva, como mostrado por Dias & Coura 1997, Akhavan em 1998 e pela OMS em 2002. Além da cardiopatia, formas digestivas (predominantes na América do Sul), absenteísmo, custos previdenciários e médico-hospitalares, processos de perpetuação de pobreza familiar em zonas endêmicas, baixa produtividade e custos de programas de controle e vigilância (inclusive em bancos de sangue) são elementos que indicam importantes gastos financeiros e sociais dos países afetados pela endemia. Em adição, a crescente migração de chagásicos para os Estados Unidos (muito mais que para o Canadá) está criando neste país uma preocupação importante com os naturais riscos de transmissão transfusional, congênita e por transplantes de órgão, acarretando ainda gastos com o manejo de pacientes crônicos, especialmente os com cardiopatia, como revisto por Schmunis em 1997 e relatado pela OMS em 2002. A partir do ciclo enzoótico primitivo, a doença humana dispersou-se nas Américas por circunstâncias e fatores de natureza basicamente antrópica e político social, retratados em ranchos rurais de má qualidade, populações socialmente excluídas, bolsões de pobreza e baixa produção, sistemas de saúde ineficientes e espaços geograficamente abertos, principalmente por desmatamentos intensivos. Neste contexto, o triatomíneo domiciliado será balizado por fatores geo-ecológicos como altos teores de salinidade, espaços umbrosos muito densos, variados índices higrométricos, elevadas altitudes e latitudes além do paralelo 49º. S., como revisto por Forattini, Schofield, Carcavallo e colaboradores, Dias e Coura em 1997 e relatado pela OMS em 2002. Ao norte da América Setentrional, a par da latitude e da ausência de triatomíneos com alto poder de domiciliação, estão em cena fatores sócio econômicos e políticos como o tipo de colonização humana dos Estados Unidos e do Canadá que não vão ensejar habitações toscas como as cafuas, tampouco a exclusão social da região latina, como apontado por Briceño-León e Dias e Borges Dias.

Situada na parte mais pobre do Novo Mundo, esta tripanossomíase não terá a repercussão nem a motivação ao estudo de outras protozooses mais universais, como a malária e as leishmanioses. Configura-se basicamente um problema da região, mercê de sua incidência, distribuição e impacto médico social, gerando naturalmente maior interesse e expertise no segmento latino-americano a começar por sua descoberta. A doença de Chagas não é um óbice ao processo de ocupação de espaços por potências estrangeiras, dada a sua lenta evolução clínica e a época recente de seus picos epidêmicos, ocorrentes principalmente no século XX, quando os países afetados já eram politicamente independentes. Já por isso, Carlos Chagas, em 1911, conclamava que os próprios governos dos países afetados se encarregassem da luta sem tréguas ao Conorhinus, ligando esta luta ao desenvolvimento das nações, à ocupação do solo e ao aprimoramento da raça. Três décadas depois deste posicionamento, discípulos de Chagas retomaram o mote, principalmente como consequência dos conhecidos eventos de Mendoza (IX Reunião da MEPRA e descrição de Romaña) e os trabalhos de Bambuí, que culminaram com a sistematização dos estudos epidemiológicos e a caracterização definitiva do quadro da cardiopatia crônica chagásica, como revisto por Coura em 1997 e Dias e Schofield. E serão Emmanuel Dias, Cecílio Romaña, Salvador Mazza, Pedreira de Freitas e Francisco Laranja foram os arautos pioneiros da idéia de que a enfermidade era um problema continental e disso decorriam inequívocas responsabilidades governamentais dos países endêmicos, revisto por Diasem 1988. Neste contexto, duas situações fundamentais se entrecruzaram: de um lado, a evolução científica dos “chagólogos” latino-americanos (incluindo o desenvolvimento de ferramentas e estratégias de prospecção da enfermidade, como a sorologia e a eletrocardiografia e, de outro o envolvimento da Organização Panamericana da Saúde (Opas), assumindo um papel catalisador e de motivação junto aos governos regionais e à comunidade científica, como discutido por Dias e Schofield. De modo geral, ambas as situações se deram a partir da segunda metade da década de 1950, mercê de esforços muito particulares de pesquisadores e sanitaristas envolvidos com a doença, já descritos os principais quadros clínicos e formas de transmissão, bem como disponibilizadas as ferramentas básicas de prospecção e de controle (vetorial e transfusional). Embora em relativo pouco tempo se expandissem os inquéritos de prevalência em várias partes do Continente, o que mais tardou foram os estudos de morbi-mortalidade, até hoje muito escassos em vários países, o que retardou bastante as ações de controle em vários deles, como revisto por Coura em 1997 e Dias & Schofield. De modo mais incisivo, coube a Emmanuel Dias o importante papel instigador dos estudos e ações de controle da doença no continente, não somente mapeando-a de forma exemplar já nos anos 1950 como estimulando estudos regionais, desenvolvendo estratégias de trabalho, formando seguidores e estimulando diversos países e a própria Opas. Nesta jornada fez-se acompanhar por formidáveis parceiros como Pedreira de Freitas, Mário Pinotti, Félix Pífano, Amador Neghme, Cecílio Romaña, Arnoldo Gabaldón, Hugo Escomel, Rafael Torrico, Rodrigo Zeledón e vários outros, como relatado por Dias em 1947 e em 1988. O crescimento de publicações, experiências de controle e levantamentos sobre a doença tornou-se logarítmico ao final de 1950, época que coincidiu com uma grande efervescência sanitária na luta contra a malária na região. Emblemática uma cobrança de Dias às autoridades sanitárias e particularmente à Opas, em 1958, ao denunciar veementemente o descaso para com a doença de Chagas pelas mesmas no Congresso Internacional de Malariologia e Doenças Tropicais, em Lisboa, descrito por Dias em 1959. Aos poucos esta situação começou a mudar, especialmente com a maior inserção da Opas na luta contra a doença e com o maior acercamento entre os cientistas envolvidos, como descrito por Romaña em 1979 e Dias e Schofield. Particular papel desempenharão intâncias e programas regionais como Programa Integrado de Doenças Endêmicas do CNPq (Brasil), Programa de Salud Humana (Argentina), Sociedade Brasileira de Medicina Tropical e o Tropical Disease Research (OMS/PNUD, WB). Nos anos 1980 estavam amadurecidos alguns programas nacionais de controle vetorial e foi demarcado, com o advento da síndrome da imunodeficiência humana (aids), o definitivo controle dos bancos de sangue. Na década seguinte houve coalizão e maior cooperação entre vários países da região, configurando-se as Iniciativas Internacionais de luta contra a doença, um prenúncio de novos tempos e de avanços substanciais sobre a transmissão do T. cruzi na América Latina, como relatado por Coura em 1997 e Dias em 1988 pela OMS em 2002.

No plano mais contextual do continente, o reconhecimento da doença e seu manejo passam por questões políticas complexas, a começar pela fragmentação das políticas sociais e internacionais, por décadas estando a região dependente de ajuda externa e carente de valores éticos e democráticos, como descrito por Dias & Borges Dias, Briceño-León e Coura. Na verdade, o grande problema da doença de Chagas humana foi sua enorme expansão regional, dependente de relações espúrias de produção e da consequente exclusão política e social das populações afetadas, situações essas de difícil, lenta e complexa solução, como proposto por Martins em 1968 e Dias e colaboradores em 1994. Em contraponto, a doença de Chagas tem contribuído inequivocamente para o aprimoramento e a maturidade da comunidade científica latino-americana, detentora da maior expertise sobre a endemia e propulsora engajada em seu controle. Tem ainda servido, na região, como motivadora para importantes análises médico-sociais, desnudando e ajudando a entender problemas e fatores causais de natureza política e social envolvidos na produção, na expansão e no controle da endemia. Positivamente, desde os anos 1990 o controle da doença na região vêm assumindo uma forma de cooperação e integração entre os países, no bojo das chamadas e bem sucedidas “iniciativas”, como a do Cone Sul, do Pacto Andino, da América Central, do México e da Amazônia, assim contribuindo para a consolidação da identidade regional, como revisto por Dias e colaboradores em 1994, Schmunis em 1997 e relatado pela OMS em 2002.

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PIDE 

O Programa Integrado de Pesquisa em Doenças Endêmicas (Pide/CNPq) e a pesquisa sobre doença de Chagas nas décadas de 1970 e 1980

Nara Margareth Silva Azevedo

Casa de Oswaldo Cruz/Fiocruz

E-mail: nazevedo@fiocruz.br

Simone Petraglia Kropf

Casa de Oswaldo Cruz/Fiocruz

Email: simonek@coc.fiocruz.br

José Rodrigues Coura

Instituto Oswaldo Cruz/Fiocruz

E-mail: coura@ioc.fiocruz.br

A política científica e tecnológica implementada no Brasil na década de 1970 foi decisiva para a institucionalização da comunidade científica dedicada ao estudo da doença de Chagas. A vinculação entre a concepção de desenvolvimento econômico dos militares e a promoção da área de ciência e tecnologia (C&T) remonta à conjuntura internacional criada com o término da Segunda Guerra Mundial. No caso brasileiro, expressou-se na fundação, em 1951, do Conselho Nacional de Pesquisas (CNPq), em decorrência dos interesses militares em torno da associação entre segurança nacional e energia nuclear.

A atuação do CNPq como órgão de planejamento para a área de C&T teve início a partir de uma importante reformulação pela qual passou em 1964, quando deixou de ser uma instituição basicamente dedicado à concessão de bolsas e auxílios regulares para a pesquisa e passou a abranger também, com a consultoria da Academia Brasileira de Ciências (ABC), as ações de formulação e programação da política científica e tecnológica como um todo.

Tal diretriz aprofundou-se com a criação, em 1972, do Sistema Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (SNDCT), que, mediante os recursos do Fundo Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (FNDCT, criado em 1967) e os Planos Básicos de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (cuja primeira edição foi para o período 1973/4), materializava o eixo da política de planejamento governamental para a área. Esta política teve também, como outros marcos importantes do período, a formalização do sistema nacional de pós-graduação (instituído em 1965 e que levaria ao I Plano Nacional de Pós-Graduação, em 1975) e a reforma universitária de 1968, visando descentralizar a estrutura acadêmica (mediante a substituição das cátedras pelos departamentos) e estimular o desenvolvimento e a diversificação da pesquisa científica na universidade.

O CNPq era o órgão central de coordenação do SNDCT. Em finais de 1974, transformou-se em fundação de direito privado, formalmente vinculada à Secretaria de Planejamento (Seplan) e dotada de autonomia administrativa e financeira. Transferindo sua sede para Brasília, passou a se denominar Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico e teve suas atribuições substantivamente ampliadas, passando a incluir não apenas o atendimento normal à comunidade científica, mas também a coordenação de vários programas integrados, de caráter multidisciplinar e de interesse regional ou setorial.

O Programa Integrado de Doenças Endêmicas (Pide) foi um destes programas, e constituiu um exemplo dos efeitos da política de C&T implementada na década de 1970, bem como do papel que os cientistas exerceram como protagonistas no seu encaminhamento.

A primeira reunião em que se discutiu a idéia de uma ação dirigida de apoio à pesquisa em doenças endêmicas aconteceu em junho de 1972, na sede da ABC, no Rio de Janeiro. Estavam presentes os seguintes pesquisadores: Aluizio Prata, da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade Federal da Bahia, José Rodrigues Coura e Antônio de Oliveira Lima, da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro, Naftale Katz, da Fundação Oswaldo Cruz, Benjamin Gilbert, do Instituto de Pesquisas da Marinha, e Fernando Pires, do Museu Nacional, do Rio de Janeiro. Participaram também o chefe do Departamento Técnico Científico do CNPq, Manoel da Frota Moreira, o chefe do Setor de Ciências Biomédicas do CNPq, Firmino de Castro, o representante do FNDCT/Finep, José Walter Bautista Vidal, e dois representantes do Funtec/BNDE, Amilcar Ferreira Ferrari e Hélio França.

O grupo elaborou o documento Esquistossomose: bases para um Plano Nacional de Pesquisa e decidiu que o programa deveria ser implementado pelo CNPq. Seis meses depois, os mesmos participantes encontraram-se novamente para debater questões relativas às investigações sobre a doença de Chagas e redigiram outro documento, similar ao primeiro, denominado Plano Integrado de Pesquisa em Doença de Chagas.

Em abril de 1973, o presidente do CNPq, Arthur Mascarenhas, encaminhou os dois documentos à Seplan, solicitando financiamento. Dois meses depois, foi aprovado que a Finep repassaria ao Conselho recursos do FNDCT para dar início ao Plano Integrado de Pesquisas em Esquistossomose e Doença de Chagas, subordinado ao Departamento Técnico Científico do CNPq. O grupo constituído para a coordenação científica do programa em sua fase inicial (1973-1974) foi composto pela quase totalidade dos presentes à reunião na ABC (Antonio de Oliveira Lima, Aluizio Prata, Wladimir Lobato Paraense, Benjamin Gilbert e José Rodrigues Coura, Manoel da Frota Moreira e Firmino Torres de Castro) e aprovou os primeiros projetos em setembro, sendo nove deles em esquistossomose e treze em doença de Chagas.

A partir de 1975, em virtude da demanda dos próprios pesquisadores vinculados ao estudo de doenças endêmicas, passaram a ser aceitos projetos sobre leishmaniose e malária e o programa ganhou a denominação de Pide. Designou-se então um novo grupo para a coordenação científica do programa, composto pelos pesquisadores Aluizio Prata (coordenador), Antonio de Oliveira Lima, Benjamin Gilbert, Firmino de Castro, Guilherme Rodrigues da Silva, José Rodrigues Coura, Marcello de Vasconcellos Coelho, Wladimir Lobato Paraense e Zigman Brener. Este grupo permaneceria o mesmo até 1985 (salvo a substituição de Lobato Paraense por Amaury Domingues Coutinho, em 1980).

A expectativa da Finep, agência financiadora, era a de que o Pide articulasse a produção do conhecimento científico à perspectiva de aplicação social, fornecendo soluções concretas para os problemas relacionados às pesquisas e ao controle das endemias no país.

Os responsáveis pela coordenação científica do Pide, ao mesmo tempo em que destacavam a importância social do programa, buscaram garantir a maior abrangência possível no estímulo à pesquisa, no que se refere tanto aos seus aspectos básicos quanto aplicados. Sem estabelecer linhas de ação prioritárias ou estratégicas, o grupo coordenador, formado por pesquisadores reconhecidos na comunidade acadêmica, tinha plena autonomia para aprovar os auxílios, utilizando como critério fundamental a qualidade científica dos projetos. Nos depoimentos dos cientistas integravam este grupo, é recorrente enfatizar-se que a conjugação da demanda livre com o sistema de julgamento pelos pares e fundado no mérito foi um dos principais fatores responsáveis pelo sucesso do programa. Nas palavras de Zigman Brener, “a filosofia básica era criar ou ampliar conhecimentos na área de doenças endêmicas. Assim, qualquer projeto que tivesse mérito científico, quer na área básica quer na aplicada, e que contribuísse para aumentar conhecimentos científicos, era aceito”, conforme citado em Mello 1987.

Além de se encarregar da aprovação dos projetos, cabia à coordenação científica do PideE negociar junto à Finep o repasse dos recursos provenientes do FNDCT e estabelecer sua alocação nos projetos aceitos.

Ao longo dos seis biênios do programa (entre 1973 e 1986), foram financiados um total de 971 projetos, sendo que o número de auxílios concedidos teve um crescimento significativo no decorrer do período. A grande maioria deles (499 projetos) dizia respeito a pesquisas sobre doença de Chagas. As áreas do conhecimento com maior número de projetos financiados pelo Pide foram a imunologia (243), a epidemiologia (190), a parasitologia (139) e a patologia (133).

Embora a orientação expressa pela coordenação científica fosse financiar a produção de conhecimento sobre doenças endêmicas independente da natureza básica ou aplicada das investigações, os resultados globais do programa apontam uma tendência de demanda e de atendimento mais voltados para a pesquisa básica. Levando-se em consideração que até 1984 o Pide apoiou praticamente todos os projetos a ele submetidos, pode-se dizer que tal tendência expressa o tipo de demanda que se apresentava naquele momento, a expressar o grande interesse de pesquisadores das áreas básicas em relação aos estudos em doenças endêmicas no país.

Um dos fatores que explica este movimento era a intensa renovação vivida por disciplinas como a imunologia e a bioquímica, sob o impacto da revolução científico-tecnológica derivada da difusão das novas técnicas da engenharia genética. A perspectiva de empregar tais metodologias mediante a utilização de parasitos como modelos para a investigação de problemas biológicos básicos, somada à facilidade de recursos oferecida pelo Pide, tornou as pesquisas sobre doenças parasitárias um campo de interesse para muitos imunologistas, bioquímicos e biólogos moleculares, muitos deles recém-formados segundo as novas tendências internacionais das ciências biológicas.

Este movimento se expressou com particular intensidade no apoio, pelo Pide, a numerosos projetos na área básica sobre doença de Chagas (o que contribuiu para diversificar os grupos de pesquisa e as linhas de investigação sobre o tema): “o T. cruzi constitui um excelente modelo para o estudo da biologia de células eucarióticas, sendo utilizado para o entendimento de processos biológicos de grande importância, como a expressão gênica do DNA mitocondrial (o DNA mitocondrial nos tripanossomatídeos está concentrado em uma organela típica desses microrganismos, o cinetoplasto) e a diferenciação celular (fenômeno biológico pouco conhecido e que ocorre durante o ciclo evolutivo do T. cruzi)

A atração junto a pesquisadores de outras disciplinas e a incorporação, ao campo dos estudos parasitários, de técnicas e abordagens modernas de investigação geraram, por sua vez, um movimento de soerguimento e renovação da própria parasitologia, disciplina de larga tradição no Brasil mas que, conforme avaliação do CNPq em 1978, sofria, até o advento do Pide, um processo gradual de estagnação e esvaziamento, em função justamente da defasagem metodológica frente às diretrizes de pesquisa vigentes internacionalmente. O impacto do programa na retomada do dinamismo da parasitologia, que passou a assumir um caráter muldisciplinar em conformidade com os novos padrões internacionais de produção do conhecimento, foi assim apontado em avaliação do CNPq publicada em 1982:

“Não só aumentou a atividade científica global, medida em termos de trabalhos publicados, como melhorou também sua qualidade, o que pode ser inferido do número crescente de trabalhos nacionais em periódicos de circulação internacional. Além disso, o número absoluto de pesquisadores envolvidos em pesquisa básica, subsidiados pelo PIDE, aumentou consideravelmente entre 1973 e 1981.”

Outro aspecto fundamental do Pide, em seu âmbito mais geral, foi o papel que desempenhou na formação de recursos humanos qualificados para a pesquisa biomédica. Criado pouco antes do lançamento, pela Capes, do Plano Nacional de Pós-Graduação, o programa destinou recursos a várias pesquisas desenvolvidas em cursos de mestrado e doutorado em diversas universidades brasileiras. A análise geral sobre o desempenho de C&T em saúde no período de 1975/79 considerou que o Pide foi o principal veículo de financiamento à pesquisa nas universidades nas áreas correlatas.

Como afirmam os integrantes da coordenação do programa, o principal fator do sucesso e eficácia do Pide era a autonomia garantida a este grupo de cientistas na sua gestão:

“A participação da burocracia do CNPq era mínima, limitando-se à liberação dos recursos de acordo com os pareceres do grupo coordenador, à cobrança dos relatórios e das prestações de contas individuais e ao encaminhamento à FINEP das prestações de contas consolidadas pelo órgão financeiro do conselho e dos relatórios técnicos globais elaborados pelo grupo coordenador. (…) É possível afirmar-se que, rigorosamente, o PIDE era gerido pela própria comunidade científica”.

Essa situação vigorou até 1984, quando o Pide passou por uma reestruturação que alteraria de maneira substantiva seu formato e funcionamento. No contexto da crise fiscal do Estado brasileiro a partir do início dos anos 80, as restrições orçamentárias para a área de C&T impuseram novas condições para o financiamento ao setor e geraram uma reorientação na própria política científica e tecnológica, que passou a privilegiar as áreas de maior aplicabilidade tecnológica.

Esse cenário teve impacto nos mecanismos de financiamento do Pide, com a decisão da Seplan de suspender, a partir de 1982, o repasse de recursos que a Finep destinava ao programa. As verbas passaram a ser negociadas ano a ano, sendo uma parte proveniente do orçamento do próprio CNPq e outra da rubrica Encargos Gerais da União, via Seplan, o que fez com se tornasse bem mais difícil atender à demanda apresentada ao programa, como vinha sendo feito até então.

A partir de diretrizes do Conselho Científico e Tecnológico (CCT) do CNPq, em meados da década de 1980, reestruturou-se a dinâmica de coordenação do Pide, mediante a renovação dos pesquisadores que a compunham e a divisão de suas atribuições entre dois grupos de trabalho: um Comitê Assessor, composto pelos cientistas coordenadores das áreas temáticas de atuação do Pide, com mandato de dois anos não renovável, e um Grupo de Assessoramento, formado por representantes das instituições financiadoras, de associações e sociedades científicas, das instituições de serviços do Ministério da Saúde diretamente relacionadas ao tema das endemias e do próprio Comitê Assessor do programa. Não obstante tal reformulação, o Programa chegou ao término em 1987.

Os efeitos do Pide sobre a pesquisa em doença de Chagas foram decisivos, devendo-se a ele uma expressiva ampliação e fortalecimento das fronteiras disciplinares e institucionais da comunidade científica na área. Conforme dados coligidos por Aluízio Prata, em apenas cinco anos de existência do programa, ou seja, entre 1974 e 1979, o número de trabalhos publicados aumentou em 37,7%, passando de 726 para mais de 1000.

Uma das iniciativas do Pide foi a publicação, sob a coordenação de Aluízio Prata, da Bibliografia Nacional de Doença de Chagas, abrangendo o período de 1909 e a 1979, e também de uma coletânea com os principais trabalhos científicos de Carlos Chagas.

Além disso, o programa foi a base a partir da qual se organizou, a partir de 1974, a Reunião Anual de Pesquisa Básica de Doença de Chagas, que passou a ser um espaço fundamental de articulação e representação da comunidade científica vinculada ao tema, ao qual se somaria a Reunião Anual de Pesquisa Aplicada sobre o tema, instituída em 1984. As célebres reuniões de Caxambu e Uberaba, que se mantêm até os dias de hoje, representaram a institucionalização de fóruns político-acadêmico que projetariam tal campo de pesquisas não só ao nível nacional, mas também internacionalmente.

Outra consequência significativa do processo de institucionalização impulsionado pelo Pide foi a expressiva participação de pesquisadores brasileiros vinculados à temática de Chagas no Tropical Disease Research (TDR), programa organizado pela Organização Mundial de Saúde em 1975 e que teria grande repercussão e importantes implicações para a pesquisa em doenças parasitárias ao nível internacional.

O Pide também teve um papel fundamental do ponto de vista das ações práticas face à endemia chagásica. Além de induzir pesquisas relacionadas ao controle da transmissão transfusional da doença, o programa foi fator decisivo para a realização do primeiro grande inquérito soro-entomológico nacional, conduzido pelo Ministério da Saúde entre 1975 e 1980, que gerou informações precisas sobre a prevalência da infecção chagásica humana e a distribuição geográfica dos triatomíneos no país e, com isso, viabilizou o Programa Nacional de Controle, implementado a partir da década de 1980.

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OMS

A Organização Mundial de Saúde e a doença de Chagas

Fabio Zicker

World Health Organization, Geneva, Suiça

E-mail: zickerf@who.int

A Organização Mundial da Saúde (OMS) e a Organização Pan-Americana da Saúde (Opas) vêm dando suporte aos países endêmicos ao mobilizar recursos políticos, científicos, técnicos e econômicos visando ao controle da doença de Chagas.  Historicamente, a Opas tem contribuído ao articular políticas efetivas e coordenar ações de suporte à eliminação da transmissão vetorial e por transfusão sanguínea. Ambas as organizações têm apoiado tanto criadores de oportunidades quanto responsáveis por decisões a compreenderem as questões envolvidas e os conhecimentos ainda necessários a ações efetivas, trazendo conhecimentos científicos às atividades de controle, estabelecendo normas e procedimentos-padrão, consolidando informações, desenvolvendo instrumentos, financiando e monitorando a implantação das ações.

Suporte científico e cooperação técnica, lado a lado, da OMS e Opas têm contribuído em grande extensão para estimativa da magnitude e distribuição da doença de Chagas, identificando fatores associados à sua transmissão e continuidade. A participação da Opas tem sido critica no sucesso da Iniciativa do Cone Sul (INCOSUL) a na mobilização necessária ao lançamento da Iniciativa do Países Andinos, Amazônicos e da América Central, como descrito por Moncayo em 2003.  O Programa para Pesquisa e Treinamento em Doenças Tropicais  da Unicef/UNDP/Banco Mundial/OMS tem unido a comunidade cientifica e as iniciativas de controle da doença de Chagas por rever as evidências cientificas sobre a doença, estabelecendo as tendências, liderando e estabelecendo a agenda de pesquisa.

O TDR tem apoiado pesquisas relevantes não somente através da inovação tecnológica aplicada ao conhecimento da patogênese e das bases genéticas da doença, mas também apoiando o desenvolvimento de instrumentos e de pesquisa operacional relacionados ao controle de vetores, como apresentado por Morel em 2000. Várias metodologias visando à padronização de observações clinicas, epidemiológicas, laboratoriais e entomológicas foram desenvolvidas e validadas através de estudos envolvendo vários países. Novos instrumentos de intervenção como frascos e tintas inseticidas e metodologias de intervenção e acompanhamento dirigidos e específicos à comunidade foram desenvolvidos. Em paralelo, a maioria dos investimentos foi focada no desenvolvimento de recursos humanos para a pesquisa, infra-estrutura e transferência de tecnologia, particularmente na área genômica. Desde sua criação o TDR investiu 15 milhões de dólares diretamente na pesquisa e na capacitação para a pesquisa em doença de Chagas. Este investimento influenciou a contribuição de outras entidades de diversas partes do mundo.

Alguns exemplos-chave de fatos históricos, objetivos e sucessos científicos relacionados com a normatização e com o papel político do suporte à pesquisa e ao desenvolvimento em doença de Chagas da OMS, Opas e do TDR são apresentados abaixo:

• “WHO and PAHO Technical Cooperation on Policy and Implementation –

Historical facts and reference documents” (link)

• “TDR/WHO and PAHO Technical Cooperation on Research and Development: Historical scientific milestones”(link)

• “Current Chagas disease research priorities (as per TDR’s WHO Scientific Working Group on Chagas disease, 2005)” (link)

• References (link)

Cooperação Técnica em Politica e Implantação entre OMS e Opas

Fatos históricos e documentos de referência

• 1942 – A XI Conferência Sanitária PanAmericana, Washington, EUA, recomendou a todos os governos do continente americano que desenvolvessem estudos relacionados com a doença de Chagas e com aspectos médicos e sociais e a disponibilizarem  soluções para os problemas de habitação rural (CSP11.R14).
• 1943 – O Centro de Pesquisas do Instituto Oswaldo Cruz foi criado em Bambuí.
• 1947 – A XI Conferência Sanitária Pan-Americana, Washington, EUA, recomendou a realização de um inquérito epidemiológico em doença de Chagas em todos os países do hemisfério oeste; que fossem realizados estudos sobre a biologia do Schisotrypanum cruzi, sobre os triatomíneos e a melhoria dos métodos de diagnóstico; que fossem realizados estudos de modo a desenvolver novos tipos de habitações rurais com padrões mínimos de saúde para as populações rurais; que estudos sistemáticos de inseticidas fossem realizados nas campanhas contra os triatomíneos (CSP12.R11).
• 1960 – O encontro do Grupo de Estudos em Doença de Chagas, 7-11 Março, Washington, EUA, conduzido pelo Dr. A Horwitz, diretor da Opas, objetivou rever os aspectos da saúde pública relacionados ao controle. A importância da pesquisa em suporte às atividades de controle e a coordenação inter-países foram destacados (OMS, 1960).
• 1977 – Primeiro Encontro dos Grupos Científicos Trabalhando em doença de Chagas, 14-18 novembro, Buenos Aires, Argentina. Este encontro formulou as prioridades em pesquisa do Programa em Doença de Chagas do TDR/OMS (Doc. TDR/CHA-SWG (1)/77.3.
• 1977-1985 – O estudo “Controle da doença de Chagas através do Melhoramento das Habitações Rurais – “Trujillo”, da Venezuela, apoiado pela Opas, mostrou a correlação entre habitações pobres e a infestação pelo vetor. Um modelo de participação da comunidade na melhoria das habitações foi desenvolvido com sucesso. 
• 1979 –Workshop sobre Recomendações para a Pesquisa Multidisciplinar em Epidemiologia da Doença de Chagas, 16-19 Julho, Brasília, Brasil. Este encontro de especialistas formulou o protocolo padrão par o desenvolvimento de estudos sobre Prevalência da infecção humana e da infestação de moradias a fim de estimar o número de casos de doença de Chagas no continente americano (Doc. TDR/EPICHA/79.1/Rev.1).
• 1986 – Viabilidade de Estudos Epidemiológicos Analíticos em Doença de Chagas: Recomendações para protocolo padronizado. 28 Fevereiro a 2 de Março, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil. Encontro organizado pelo TDR para estabelecimento de um protocolo padronizado para estudos baseados em população. Este protocolo foi a base de vários estudos longitudinais sobre a morbidade e a mortalidade da doença de Chagas na América Latina (Doc. TDR/CHA/EPD/PROTO/86.3 7p).
• 1987 – Pesquisas Necessárias na área de Controle de Vetores da doença de Chagas. 28 set-2 out, Panamá. Encontro da OMS para definir as prioridades em controle de vetores (Doc. TDR/CHA/PAN/87.3 12p).
• 1990 – A 43^ª Assembléia de Saúde Mundial aprovou a resolução – WHA 43.18 em 17 Maio – evocando parcerias de agências bilaterais e multi-laterais, indústria farmacêutica e instituições de pesquisa para dirigiram esforços para pesquisa e controle das doenças tropicais, incluindo doença de Chagas, nos paises endêmicos. A resolução endossou as prioridades do TDR, incluindo a implantação do novo Método de Controle de Vetores para doença de Chagas e solicitou ao Diretor geral a confirmação da continuidade do papel de liderança global na pesquisa em doenças tropicais do Programa Especial, reforçando a colaboração, promovendo o compromisso dos paises endêmicos para a pesquisa e a mobilização de contribuições adicionais.
• 1991 – O relatório do Comitê de Especialistas da OMS disponibiliza a consolidação dos conhecimentos sobre a biologia, epidemiologia, prevenção e controle da doença de Chagas e as recomendações para a pesquisa (OMS, 1991).
• 1991 – Primeiro Encontro da Comissão Inter-governamental para a eliminação do Triatoma infestans e a interrupção da transmissão transfusional da tripanossomíase americana. Buenos Aires, Argentina. O encontro foi organizado pela Opas e estabeleceu as diretrizes da Iniciativa (Doc. Opas/PNSP/92.18).
• 1992 – Lançamento da Iniciativa do Cone Sul – INCOSUL para controlar/eliminar a doença de Chagas envolvendo Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Paraguai, Uruguai. Planos concretos para cooperação técnica entre os paises e missões internacionais para acompanhar os resultados e avaliar os programas foram finalizados (Opas 2002, Opas/OMS 1993).
• 1993 – Indicadores para Certificação de Eliminação do Triatoma infestans, Uberaba, Minas Gerais, Brasil. O Encontro estabeleceu parâmetros mensuráveis e metodologias a serem usadas para certificar a eliminação do vetor na Iniciativa do Cone Sul.
• 1997 – Lançamento da Iniciativa dos países Andinos para controle vetorial e transfusional da doença de Chagas – IPA, envolvendo Colômbia, Equador, Peru e Venezuela. (OMS/TDR 1998).
• 1997 – Lançamento da Iniciativa dos países da América Central para interromper a transmissão vetorial e transfusional da doença de Chagas – INPCA, envolvendo El Salvador, Guatemala, Honduras, México, Nicaragua, Panamá (OMS/TDR 1998).
• 1997-1998 – A OMS reporta o progresso da Interrupção da transmissão da doença de Chagas através da eliminação do vetor. Um investimento de mais de 200 milhões de dólares que resultou na redução significante da infestação das moradias na Argentina, Brasil, Chile e Uruguai, como reportado por Schmunis e colaboradores em1996 e Moncayo em 1997 e 1999.
• 1997 – Uma Comissão Independente da OMS/Opas certifica o Uruguai como área livre de transmissão vetorial e transfusional da doença de Chagas (OMS 1998).
• 1997 – Análise do Custo-Benefício do Programa de Controle da doença de Chagas. Realizado em Brasília pelo Ministério da Saúde, Fundação Nacional de Saúde (FUNASA). A análise concluiu que houve economia de US$17 em cuidados médicos e benefícios para cada dólar investido no Programa de Controle de Vetores do Brasil, como reportado por Akhavan em 1998.
• 1998 – A Consulta da Opas/OMS sobre tratamento dos estágios iniciais da fase crônica da doença de Chagas em crianças e adultos a um grupo de especialistas resulta em recomendações para o tratamento etiológico na fase aguda e estágios iniciais da fase indeterminada da infecção – Relatório do Comitê de Especialistas, Washington, EUA. (Doc. OPC/HCP/HCT/140/99), Opas 1999.
• 1998 – Padronização de Parâmetros Eletrocardiográficos (ECG) para Estudos Epidemiológicos envolvendo vários países. O Estudo foi coordenado pelo TDR visando à validação do sistema de leitura do ECG para a cardiopatia chagásica. Níveis bons de concordância para leituras/interpretações intra- e inter-observadores foram obtidos, como descrito por Lazzari e colaboradores em 1998.
• 1998 – A 51ª Assembléia de Saúde Mundial aprovou a resolução sobre a interrupção da transmissão da doença de Chagas na América Latina – WHA Resolution 51.14, de 16 Maio – evocando os Estados Membros com populações afetadas pela doença de Chagas a determinarem a extensão da doença, incluindo distribuição e biologia de vetores, e a elaborarem planos de ação para (i) estabelecer comissões inter-países para iniciar a certificação de eliminação e (ii) a coordenar a contribuição da comunidade internacional. A resolução evoca a diretoria geral, OMS, para dar suporte aos planos de vigilância, via suporte ao desenvolvimento e implantação de programas para eliminar a transmissão da doença de Chagas até 2010, assim como providenciar a certificação de eliminação país a país.
• 1998 – O potencial de risco de infecção transmitida por transfusão (incluindo Trypanosoma cruzi) foi estimado para 10 países endêmicos da América do Sul e Central e do Caribe, baseado no índice de disseminação de doenças infecciosas por transfusão sanguínea. Alto risco foi estimado para a Bolívia (com taxa de 1 infecção: 43 doações). Dados desta análise no Brasil não foram disponibilizados. Uma série de artigos científicos mostrou o comprometimento progressivo dos países endêmicos na melhoria da cobertura e dos procedimentos para testagem de doadores, como descrito por Schmunis e colaboradores em 1998 e 2001.
• 1999 – A Comissão da OMS/Opas certifica o Chile como área livre como área livre de transmissão vetorial e transfusional da doença de Chagas (Lorca e colaboradores em 2001, OMS 2000).
• 2000 – 10 dos 12 estados endêmicos do Brasil (Goiás, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Minas Gerais, Paraíba, Pernambuco, Piauí, Rio de Janeiro, Rio Grande do Sul e São Paulo) são certificados como área livre como áreas livres de transmissão vetorial e transfusional da doença de Chagas (OMS 2000).
• 2000 – A Colaboração Global da OMS de Controle de Vetores da doença de Chagas na América Central resume os desafios para controle do vetor da doença de Chagas na América Central e aborda temas relacionados à distribuição, genética, biologia e estratégias de controle do principal vetor (WHO/CDS/WHOPES/GCDPP/2000.1).
• 2002 – O Segundo Relatório do Comitê de Especialistas da OMS consolida os conhecimentos sobre a biologia, epidemiologia, prevenção e controle da doença de Chagas e indica as recomendações para a pesquisa (OMS 2002).
• 2004 – Lançamento da Iniciativa dos Países Amazônicos para Vigilância e Prevenção da Doença de Chagas – AMCHA, visando à prevenção do estabelecimento da transmissão vetorial em larga escala na região Amazônica (Bolívia, Brasil, Colômbia, Equador, Guiana Francesa, Guiana, Peru, Suriname e Venezuela).
• 2005 – Encontro do Grupo de Estudos em Doença de Chagas, 17-20 Maio, Buenos Aires, Argentina, organizado pelo TDR reuniu 66 especialistas de 17 países, abordando aspectos disciplinares diversificados para (i) rever a situação atual da doença, (ii) identificar questões relevantes para o desenvolvimento do conhecimento e (iii) estabelecer a agenda de prioridades em pesquisa. Problemas de sustentabilidade das atividades de controle, expansão e distribuição geográfica da doença nos EUA e Europa, e a necessidade de novas drogas foram reforçados.
• 2006 – A publicação “Disease Control Priorities in Developing countries ” (Editores Banco Mundial e Oxford University Press, 2^ª Edição) apresentou a situação atual do controle, análise de custo-benefício e necessidades de pesquisa em doença de Chagas (capítulo 22 por Remme e colaboradores, 2006).
• 2006 – Opas/OMS declara o Brasil livre de transmissão pelo principal vetor da doença de Chagas, o Triatoma infestans.

Cooperação Técnica em Pesquisa e Desenvolvimento entre TDR/OMS e Opas

Histórico dos Principais Eventos Científicos

• 1962 – Primeiro Encontro do Grupo de Especialistas em Pesquisa em doença de Chagas da Opas, 4-7 Junho, Rio de Janeiro, Brasil, para avaliar a situação do conhecimento em doença de Chagas e para definir os aspectos e metodologias mais importantes para considerar e rever os estudos em andamento. Relatório do Grupo de Especialistas em Pesquisa em Doença de Chagas – RES 1/15: 17p.
• 1963 – Oportunidades de Pesquisa em Quimioterapia para a doença de Chagas nas Américas. Encontro Científico da Opas em resposta às recomendações do Relatório Técnico da OMS – Série nº 202 e Encontro do Grupo de Especialistas de 1992 para rever e coordenar o teste de novos compostos ( RES 2/21).
• 1975 – Simpósio Internacional sobre Novas Abordagens na Pesquisa em Tripanossomíase Americana da Opas – 18-21 Março, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil. Uma publicação com a contribuição de 77 participantes de 9 países endêmicos revisou o conhecimento atual e a pesquisa em doença de Chagas (Opas 1975).
• 1980 – 1985 – Estudos Epidemiológicos Transversais financiados pelo TDR usando protocolos padronizados em 9 países com deficiência de informações sobre a prevalência da infecção e a infestação pelo vetor (Chile, Colômbia, Equador, Honduras, Nicarágua, Panamá, Paraguai, Peru e Uruguai).
• 1980 – 1985 – Padronização das Técnicas Sorológicas e Critérios de Diagnóstico da infecção humana pelo Trypanosoma cruzi e doença de Chagas e criação da Rede Continental de Laboratórios em 14 países endêmicos, como relatado por Camargo e colaboradores em 1986.
• 1983 – 1990 – Diversos estudos prospectivos longitudinais sobre o curso da infecção humana e patologia clínica foram conduzidos neste período em diversos países da América Latina, como revisto por Apt e colaboradores em 1983, Coura e colaboradores em 1983, Pereira e colaboradores em 1985, Maguire e colaboradores em 1987 e Mota e colaboradores em 1990.
• 1986 – Clonagem do genoma do Trypanosoma cruzi, como descrito por Peterson e colaboradores em 1996.
• 1987 – 1990 – Desenvolvimento de antigenos definidos do Trypanosoma cruzi para técnicas de diagnostico sorológico para testagem em banco de sangue, como revisto por Moncayo & Luquetti em 1990.
• 1990 – Validação de diferentes Métodos Sorológicos para testagem em massa susando eluatos de sangue, como descrito por Zicker e colaboradores em 1990.
• 1992 – Metodologia de Vigilância para avaliar a interrupção de transmissão através de testagem sorológica de estudantes é proposta, como descrito por de Andrade e colaboradores em 1992.
• 1992 – 1995 – Desenvolvimento, teste em campo e produção industrial de formulações de inseticidas de liberação lenta: tintas inseticidas no Brasil e Argentina, como descrito por Oliveira Filho em 1995.
• 1992 – Desenvolvimento e produção industrial de tintas, fumigadores, frascos e caixas sensoras na Argentian e Brasil .
• 1994 – Lançamento do Projeto Genoma do Trypanosoma cruzi com suporte do TDR e implementação de Grupos de Pesquisa da Europa, América do Sul e EUA, como revisto por Zingales em 1997.
• 1996 – Publicação do primeiro ensaio clinico duplo-cego com teste de Benznidazol para tratamento de crianças na fase indeterminada, mostrando eficácia de 55,8% baseado em soroconverção com negativação de sorologia. O estudo levou à recomendação pela Opas (Doc.OPC/HCP/HCT/140/99) do tratamento de crianças, que foi adotado como política em diversos países, como revisto por de Andrade e colaboradores em 1996.
• 2001 – Validação de antígenos recombinantes do Trypanosoma cruzi para testes sorológicos, como descrito por da Silveira e colaboradores em 2001.
• 2002 – Publicação do “Strategic emphases for Tropical Disease Research” do TDR. Uma matriz de prioridades em pesquisa em doenças, incluindo doença de Chagas, e proposta de áreas funcionais, como descrito por Remme e colaboradores em 2002.
• 2002 – Transferência do gerenciamento e financiamento da Força Tarefa em Pesquisa Operacional em doença de Chagas do TDR/OMS de Genebra para Opas em Washington, objetivando suporte mais próximo aos países endêmicos e dos programas de controle.
• 2005 – Iniciativa do “BENEFIT Trial”, um estudo multi-cêntrico em duplo-cego para avaliação do Benznidazol para tratamento da doença de Chagas crônica. Este será o primeiro estudo a usar os parâmetros “morte e graves eventos cardiovasculares” para avaliar a eficácia de tratamento, como descrito.
• 2006 – Uma Comissão Internacional (Opas/OMS) declara o Brasil livre de transmissão pelo principal vetor da doença de Chagas, o Triatoma infestans.

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