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Transmissão 02/07/2017

Mecanismos de transmissão

Mecanismos de transmissão da doença de Chagas

Alejandro M. Hasslocher Moreno

Laboratório de Pesquisa Clínica em doenças de Chagas/ Instituto Nacional de Infectologia Evando Chagas/Fiocruz.

E-mail: alejandro.hasslocher@ini.fiocruz.br

 

A doença de Chagas é uma zoonose transmitida na natureza dentro de um contexto ecológico, geograficamente bem definido, onde reservatórios/hospedeiros e vetores, infectados pelo Trypanosoma.cruzi, mesmo na ausência de seres humanos, perpetuam o ciclo.  Símios, marsupiais, roedores e lagomorfos, reservatórios silvestres, assim como gatos, cães, porcos e cabras, reservatórios domésticos e peri domésticos, todos se constituem como reservatórios da doença.  Triatomíneos, conhecidos popularmente como “barbeiros”, são vetores da doença e duas espécies, dentre uma centena, foram predominantemente responsáveis pela transmissão intradomiciliar em humanos: Triatoma infestans e Rhodnius prolixus, na América do Sul e na América Central/México, respectivamente.  Estas condições de transmissão estão presentes da latitude 42°N até latitude 40°S, o que significa que a doença de Chagas ocorre desde o sul dos Estados Unidos da América até o sul da Argentina.

O agente etiológico da doença de Chagas é um protozoário flagelado, denominado Trypanosoma cruzi.  O mecanismo tradicional de transmissão do parasita é o vetorial, que ocorre dentro dos domicílios que albergam triatomíneos.  Esta transmissão acontece através do contato de mucosa ou pele lesionada com fezes contaminadas, resultantes do repasto sanguíneo no homem de triatomíneos infectados.  Isto se dava em razão das casas de pau-a-pique, típicas da população pobre das zonas rurais, nas quais o barbeiro se alojava nas frestas e buracos das paredes feitas de barro.  Com a melhoria das condições deste tipo de moradia e ou com a borrifação sistemática executada pela antiga Sucan, hoje temos o ambiente peridomiciliar como principal local de risco para doença de Chagas.  Composto de galinheiros, chiqueiros, montes de lenha, construções vazadas de depósito de alimentos e pernoite para cães, este peridomicílio representa, atualmente, o habitat natural de triatomíneos silvestres.

Fora do ambiente domiciliar, outros mecanismos estão envolvidos na transmissão da doença: transfusão sanguínea; transmissão congênita/vertical; via oral, pela ingestão acidental de alimentos contaminados por triatomíneos infectados ou pela suas excretas; acidente ocupacional/laboratorial; manipulação e consumo de carne de caça; e transplante de órgãos.

Mecanismos alternativos hipoteticamente viáveis, na condição de alta parasitemia no indivíduo infectado, incluem outras possibilidades como: a via sexual; o aleitamento materno; a participação de outros tipos de artrópodes; contato com secreção de glândulas anais de marsupiais; e por outras práticas, como juras de amor com trocas de sangue e compartilhamento de agulhas e seringas no consumo de droga injetáveis.

Até início dos anos de 1960, no Brasil, a via vetorial respondia pela maioria dos casos, que se concentrava em áreas rurais e predominava nos estados de Minas Gerais, Bahia e Goiás. Em função do êxodo rural ocorrido por conta do modelo de desenvolvimento econômico do país, a doença se urbanizou e a via transfusional passou a ter um importante papel na transmissão da doença de Chagas nas cidades, em especial nas grandes capitais. Da mesma forma, a transmissão congênita, apesar de nunca ter sido considerada uma questão de saúde pública relevante no Brasil, também diminuiu, em decorrência do envelhecimento da população feminina e da drástica diminuição da incidência da doença em população infantil.

O Brasil, em 2006, recebeu o Certificado Internacional de interrupção vetorial e por hemotransfusão da doença de Chagas, tendo sido isto possível graças a mudanças epidemiológicas ocorridas ao longo destas últimas décadas, quando os mecanismos de transmissão se modificaram. Programas de controle de transmissão vetorial e transfusional, muito bem-sucedidos, implantados no Brasil a partir da década de 1980, envolvendo o combate ao vetor, a melhoria das condições habitacionais e o controle sorológico efetivo nos bancos de sangue, resultaram em diminuição bastante significativa da transmissão vetorial, no campo, e da transfusional, nas cidades.

Atualmente, no Brasil, a via oral responde pela quase totalidade dos casos novos ocorridos na última década e a doença mudou seu eixo geográfico, incidindo na região amazônica e em especial no estado do Pará. Fora do Brasil, especificamente, na região do cone sul, em especial na Argentina, a transmissão congênita ainda se apresenta com uma situação de risco significativo para a doença de Chagas. Por conta da globalização das últimas décadas com seus grandes fluxos migratórios, em países não endêmicos, caso dos Estados Unidos da América e da Europa, a hemotransfusão e o transplante de órgãos são um desafio para a saúde pública destes países.

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Controle vetorial

Controle vetorial de transmissão da doença de Chagas: a Iniciativa do Cone Sul (Incosul)

João Carlos Pinto Dias

Centro de Pesquisas René Rachou/Fiocruz

E-mail: jcpdias@cpqrr.fiocruz.br

 

Christopher John Schofield

London School of Tropical Medicine e Hygiene, London, England

E-mail: cj.schofield@wanadoo.fr

 

A Iniciativa do Cone Sul (Incosul) trata-se de um dos maiores programas de cooperação internacional contra uma doença metaxênica, cobrindo uma área maior que seis milhões de Km2 e abarcando sete países: Argentina, Brasil, Chile, Uruguai, Paraguai, Bolívia e Peru (região sul), onde se situam mais de dois terços dos portadores de doença de Chagas das Américas, como descrito por Schmunis em 1997, Schofield e Dias 1999 e relatado pela OMS em 2002. Como seus principais antecedentes, podem ser considerados o desenvolvimento de armas e estratégias de controle na área, o dimensionamento médico, social e econômico do problema da enfermidade por investigadores e por instituições como o Banco Mundial  e a Organização Panamericana da Saúde, a unidade e o consenso entre os cientistas dedicados à tripanossomíase e os bons resultados de ações bem conduzidas em escalas regionais. Num plano mais contextual, havia sido bem sucedida uma iniciativa de países africanos contra a oncocercose e gerava-se na América Latina um espírito de cooperação inter países em volta de interesses comuns, como o caso do Mercosul, revisto por Dias e Schofield e Schmunis. Lançada em julho de 1991, através de resolução dos Ministros de Saúde do Cone Sul, a Incosul foi a primeira de uma série de outras “Iniciativas” contra a doença de Chagas nas Américas, podendo ser considerada como uma resposta científica a um problema ainda pouco abordado politicamente. Em parte, apesar de ferramentas e estratégias de controle já estarem definidas e disponíveis desde os anos 1950, os programas nacionais não demarravam ou assumiam as necessárias coberturas e continuidade por causa de fatores inerentes à própria doença e seu conhecimento (evolução lenta, falta de dados), à população envolvida (pobre, rural, politicamente não expressiva), à falta de recursos humanos e financeiros, à imaturidade política e as sucessivas descontinuidades governamentais, revisto por Dias em 1994. Na realidade, desde pioneiros reclames de estudiosos como Emmanuel Dias em 1959 e Cecílio Romaña em 1979, já se esboçava uma possibilidade de agenda político institucional, fundamentada na importância do problema (elevada prevalência e morbi mortalidade estimada como grave, ao lado de vulnerabilidade comprovada do controle das principais formas de transmissão) e na crescente responsabilidade governamental pela saúde de populações pobres, desenvolvida em Alma Ata Mediante progressiva pressão da comunidade científica, particularmente veiculada e catalisada pela OPAS, amiudaram-se a partir dos anos 1970 importantes reuniões e oficinas de trabalho sobre o tema do controle da doença. Em 1986, na primeira reunião dos Ministros de Saúde do Cone Sul (organizada pela OPAS), o problema já fora entendido como de responsabilidade governamental, prevendo-se oportunas ações multinacionais de cooperação.

Na década de 1980, houve também antecedentes de cooperação técnica e científica, como os trabalhos de fronteira Brasil-Uruguai, Brasil Paraguai, Argentina-Bolívia e Programa de Salud Humana (da Universidade El Salvador, Buenos Aires), revisto por Dias e Schofield em 1999 e Silveira e colaboradores em 2002. Destacam-se particularmente os logros do Programa Brasileiro de Controle (reorganizado em 1975 e priorizado em 1983) e eventos marcantes, como o Congresso Internacional sobre a doença no Rio de Janeiro, 1979, como mostrado por Dias e Schofield em 1999. Em 1990, numa Conferência Sanitária Panamericana, colocou-se a tripanossomíase americana entre as candidatas regionais de eliminação. As idéias sobre uma Iniciativa Regional tomaram corpo em 1991, numa reunião científica em Uberaba, Brasil, sendo levadas à Diretoria da OPAS em maio daquele ano, também discutidas numa sessão especial do Conselho de Pesquisas Italiano, um mês depois. Em paralelo, o Governo Argentino oficializava o combate à doença como de alta prioridade, cabendo à delegação platina apresentar à conferência sanitária regional de Brasília, em 30 de julho de 1991, juntamente com o Ministro do Uruguai, a proposta definitiva pela implementação da Incosul. Foi a resolução 04-3 CS, determinando a criação de uma Comissão Intergovernamental para a doença de Chagas, encarregada do desenvolvimento de um programa e plano de ação, com dois objetivos fundamentais, como descrito por Schofield e Dias em 1999, Silveira e colaboradores em 2002, e realto da OMS em 2002:

  1. Interromper a transmissão vetorial da protozoose, através da eliminação das populações domésticas e peridomésticas do Triatoma infestans na área endêmica, conjuntamente com o controle das populações domésticas de outras espécies vetoras ocorrentes nas mesmas regiões e
  2. Interromper a transmissão transfusional, especialmente através do aperfeiçoamento das ações de triagem sorológica de doadores de sangue nos países da região.

A racionalidade das ações e da estratégia propostas era baseada em constatações de campo e no conhecimento científico acumulado sobre a doença e os pontos mais vulneráveis de intervenção, revisto por Coura e Dias e Schofield. A falta de um tratamento específico eficaz, mormente para os milhões de infectados crônicos, fazia priorizar a prevenção da transmissão. Não havendo uma vacina, o programa concentrou-se na luta química contra os vetores e na seleção de doadores de sangue através de sorologia pré-transfusional, estimando-se com isto abarcar a prevenção de pelo menos 98% da transmissão ocorrente na área de dispersão da espécie alvo, como acontecera no estado de São Paulo, revisto por Dias em 2002. O triatomíneo-alvo mostrara-se altamente vulnerável à estratégia de controle usada pioneiramente em trabalhos pioneiros de Bambuí e São Paulo (Brasil), o que permitia acenar para sua eliminação e mostrava imediato e persistente impacto sobre a incidência da tripanossomíase americana, revisto por Dias em 1957 e 2002 e Rocha e Silva. Quatro fatores justificavam a ação prioritária sobre o T. infestans, principal (e muitas vezes o único) transmissor da doença de Chagas humana no Cone Sul, como revisto por Schofield e Dias e Dias e colaboradores:

 

  1. Seu limitado número de habitats, com todos os estádios confinados aos ecótopos artificiais (casas e peridomicílio);
  2. Taxa lenta de crescimento populacional e consequente baixo nível de rearranjos genéticos;
  3. Extremo grau de especialização, com taxas muito baixas de variabilidade genética, condicionando um repertório genético muito limitado para posteriores adaptações (por exemplo, no desenvolvimento de resistência aos pesticidas) e
  4. Total vulnerabilidade aos inseticidas piretróides modernos[1].

 

À época, o panorama epidemiológico e de controle nos seis países que lançaram a Iniciativa mostrava bolsões importantes de infestação triatomínica e transmissão da infecção em todos os países, basicamente na dependência de T. infestans, sendo que, quase exclusivamente no Brasil, outras espécies também estavam envolvidas.  O controle vetorial estava organizado em quatro países (Argentina, Brasil, Chile e Uruguai), mas faltavam a uniformidade e a continuidade das ações. Por outro lado, era muito incipiente e reduzindo na Bolívia e no Paraguai, faltando totalmente um programa no Peru. Na verdade, ficou muito claro nas diversas reuniões que antecederam o lançamento, que a Iniciativa deveria ser, antes de tudo, um mecanismo de cooperação internacional que fosse capaz de sustentar e aprimorar o controle vetorial nos quatro países já em ação, mas que também, principalmente, fosse capaz de fazer deslanchar um programa minimamente eficiente na Bolívia e no Paraguai, de gravíssima situação epidemiológica. Do ângulo institucional, a OPAS amadurecera bastante o seu papel político e integrador na área, priorizando os alvos mais transcendentes do ponto de vista médico-social e disposta a reforçar as referências técnicas e seu papel intermediador na provisão de insumos e estratégias contra os principais agravos, inclusive assumindo tarefas como de licitações internacionais.

O escopo geral da Iniciativa partiu do compromisso formal dos países, com a chancela da OPAS, para um trabalho continuado e compartido, devendo as metas iniciais previstas para um cumprimento em dez anos. As comissões intergovernamentais dos respectivos Ministérios de Saúde foram constituídas e têm funcionado com total regularidade, realizando reuniões anuais de avaliação, intercâmbio de informações e programação, havendo rotação dos países como sede. Além disso, como mecanismos de cooperação e atividade compartida, ao longo dos quinze anos de funcionamento, foram sistematizados e uniformizados os conceitos, critérios e estratégias de ação, realizadas inúmeras oficinas de trabalho sobre a doença e seu controle, desenvolvidos treinamentos e programas de capacitação em vários países, efetuadas supervisões regulares internacionais em todos os países, com vistas a avaliações de terreno e intercâmbio, tudo isso levando em conta, basicamente, as principais ações anti vetoriais e de controle transfusional, revisto por Silveira e colaboradores em 2002. A Incosul também serviu de parâmetro e motivação para a demarragem de Iniciativas similares na Região do Pacto Andino, na América Central, no México e na Amazônia, pela ordem, como revisto por Dias e colaboradores em 2002.  Em particular, se destaca como ganho o fomento do corpo cientifico, que atualemente trabalha muito bem em termos de atenção médica, de diagnóstico e de estudos entomológicos de grande escala geográfica, aperfeiçoando o escopo da atenção e do controle.

Aos dez anos de funcionamento, a Iniciativa foi reavaliada, como descrito por Silveira e colaboradores: Bolívia e Paraguai haviam deslanchado, a primeira com importante empréstimo do BID, o segundo com extraordinária racionalização de seus recursos e envolvimento de sua Malariologia (Senepa). Nos demais países, avançava a vigilância e se sustentavam (mesmo sob dificuldades administrativas e devidas à transição para a descentralização) os programas nacionais. O sul do Peru fora inserido e o controle dos bancos de sangue superava os 90% em todos os países, menos na Bolívia (então, cerca de 40%). Uruguai, Chile, grande parte do Brasil e 20% da área endêmica da Argentina haviam sido certificados quanto à eliminação da transmissão por T. infestans, uma meta intermediária, mas muito significativa. Papel fundamental tinha sido cumprido pela OPAS, na secretaria e na articulação das atividades da Iniciativa, também ajudando substancialmente no financiamento das supervisões, oficinas e reuniões intergovernamentais ou técnicas.

Hoje, com quinze anos, a Incosul está viva e atuante, conforme revisto recentemente por Dias artigo de 2007. Houve drástica redução dos níveis de infestação domiciliar em todos os países, particularmente Bolívia e Paraguai, detectando-se interrupção da transmissão na maioria das áreas regularmente trabalhadas. Os bancos de sangue seguem controlados (acima dos 95%, a Bolívia atingindo 70 ou 80%) e procura-se aprimorar a vigilância entomológica. Ações novas de tratamento específico em baixa idade estão se multiplicando, esperando-se taxas de cura acima dos 60%. Estão homogeneizados os critérios de avaliação e estratégias de luta, também aperfeiçoados os laboratórios de diagnóstico e as atividades de aquisição de insumos. O provimento de Benzonidazol para textoTratamento e Nifurtimox para textoTratamento está sendo equacionado com a cooperação da OPAS e da OMS, incluindo para produção no Brasil e El Salvador, respectivamente. Novos parceiros como os Médicos Sem Fronteiras, a ECLAT e Cooperação Internacional (Japonesa, Belga, Canadense etc.) estão reforçando a Iniciativa. Novos campos de atuação como a transmissão congênita, a atenção médica ao infectado e o controle das espécies secundárias estão sendo trabalhados. No plano epidemiológico estão muito reduzidos os índices de transmissão e, provavelmente, de morbi-mortalidade. No plano político-institucional, sai muito fortalecida a OPAS e se reforça, de algum modo, a auto-estima e a identidade dos sanitaristas da região, em sintonia com reativos avanços na integração maior dos países em pauta. Na prática, o caráter de cooperação internacional viabilizou para os programas nacionais muitas vantagens operativas, além da obrigatoriedade anual de prestar informes e cobrar o andamento das atividades. Também se destaca o acesso mais fácil e frequente dos técnicos nacionais aos seus ministros e autoridades superiores. As comissões intergovernamentais foram recebidas pelos ministros de Saúde e mesmo presidentes da República, em diversas ocasiões, o que sempre ensejou conversações construtivas sobre a doença de Chagas e seu controle, naturalmente facilitando planejamentos e adequações orçamentárias. Em particular, em sucessivas conferências sanitárias regionais ou continentais, foi aberta a agenda para reportes sobre a Iniciativa. Do sonho inicial, a Incosul converteu-se em uma realidade palpável e mostrou ser possível, mesmo num contexto político ainda imaturo e num cenário de economia de mercados (de difícil aplicação nas áreas chagásicas).

Dias em 2007 aponta as principais preocupações e desafios futuros:

  1. Manter o interesse e a prioridade sobre a doença de Chagas e seu controle
  2. Manter a coesão do sistema Incosul
  3. Adaptar-se à descentralização dos sistemas de saúde
  4. Lograr o controle triatomínico no peridomicílio
  5. Alavancar as ações de educação e participação
  6. Lograr cobertura e aceso para os infectados chagásicos nos sistemas de saúde
  7. Manter a investigação operacional necessária ao aprimoramento e a possíveis novas situações epidemiológicas e de controle;
  8. Manter a OPAS no bojo da Iniciativa.

 

Mirando o futuro, novos cenários se apresentam, a começar do impacto positivo das ações realizadas sobre outras rotas de transmissão, bem como, provavelmente, sobre a morbidade e a mortalidade da doença humana. A concentração de infectados far-se-á em grupos etários elevados, complicando a doença com outros agravos crônico-degenerativos. Progressivamente, as áreas de transmissão residual irão sendo reduzidas (se não houver descontinuidade nas ações), remanescendo provavelmente em bolsões de pobreza, isolamento e precariedade político-sanitária. Novas áreas de expansão (como acontece na Amazônia) poderão sobrevir em fronteiras agrícolas. Focos urbanos e modos de transmissão alternativa (por via oral, por exemplo), poderão ocorrer, de modo aleatório e imprevisível. É previsível um progressivo desinteresse nas investigações sobre a doença de Chagas, em toda a região. No entanto, são prioridades futuras as pesquisas de estratégias para manter a vigilância e melhorar a detecção e tratamento de casos da doença humana. Em particular, há que considerar-se o plano da renovação técnica e da sustentabilidade das ações frente ao envelhecimento natural dos quadros e à diminuição do interesse e da visibilidade de doença, complicados pelo surgimento de outras prioridades. As equipes técnicas têm se renovado com dificuldades, em todos os países, também se avolumando, sobremaneira, a complexidade de articulação e capacitação de quadros municipais, como requerimento da descentralização, como revisto por Dias em 2007, Dias e colaboradores e Silveira e colaboradores em 2002. Finalmente, é oportuno considerar que esta Iniciativa não apenas tem sido bem sucedida no plano epidemiológico e científico. Dias e colaboradores e Schmunis apontam que esta iniciativa se integra no cenário das possibilidades de conformação e resgate da América Latina, como região que busca sua identidade e sua melhor expressão política e social.

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Histórico certificação

A certificação da interrupção da transmissão da doença de Chagas pelo Triatoma infestans no Brasil, em 2006

João Carlos Pinto Dias

Centro de Pesquisas René Rachou/Fiocruz

E-mail: jcpdias@cpqrr.fiocruz.br

 

Em solenidade oficial, o Ministro da Saúde do Brasil recebeu no dia 9 de junho de 2006 uma certificação da Organização Mundial da Saúde pela virtual eliminação, no país, da transmissão da doença de Chagas pelo principal vetor regional, o Triatoma infestans, reportado por Dias em 2006.  Realizou-se ali o sonho maior de Carlos Chagas, ao dizer que um dia não nos faltaria a necessária energia para resolver, de modo proveitoso, o enorme problema da doença que vinha de descobrir, como descrito por Chagas em 1912. Grande e consagrado feito, a certificação foi produto do trabalho tenaz de dezenas de cientistas e de milhares de anônimos guardas sanitários, uma saga iniciada em Minas por Emmanuel Dias, na década de 1940, como revisto por Dias em 2002.

Como dados de base, refira-se que nos anos 1970 a área endêmica brasileira da tripanossomíase americana abarcava mais de 2.450 municípios, dos quais 711 com detecção de T. infestans, À época havia no Brasil mais de cinco milhões de pessoas afetadas pelo mal, com uma incidência de cerca de cem mil casos novos anuais e mortalidade superior a dez mil casos anuais. Menos de cinco por cento dos bancos de sangue faziam o controle dos doadores e mais de setecentos municípios tinham suas casas infestadas pelo T. infestans. As pessoas morriam precocemente, principalmente homens jovens, estimando-se que faleciam anualmente mais de 10.000 brasileiros devido à moléstia, principalmente pela cardiopatia avançada, como revisto por Dias e Coura em 1997. Não havia vacina ou tratamento efetivo. O problema médico-social era enorme, multidões de órfãos e viúvas, de incapacitados por uma doença cardíaca grave. Os únicos elos vulneráveis da cadeia epidemiológica eram o inseto vetor, alojado em paupérrimas choupanas rurais, e os bancos de sangue, onde entre 5 e 7% dos doadores estavam infectados pelo T. cruzi.

Na década de 1980, mercê de trabalhos pioneiros em Bambuí e Triângulo Mineiro (logo seguidos pelo estado de São Paulo), os bons resultados e uma grande pressão dos cientistas brasileiros sobre o Governo, lograram priorizar um programa nacional contra a doença, cobrindo-se toda a área endêmica com o inseticida adequado e instalando-se, por lei, a seleção obrigatória dos doadores de sangue em todo o Brasil, como revisto por Dias em 2002.

Em 1991 deu-se um grande passo, associando-se os seis países do Cone Sul na luta comum, alcançando-se resultados excepcionais no Uruguai, no Chile e em partes da Argentina e do Paraguai, com a Iniciativa do Incosul. Para ser certificado, o Brasil teve, durante anos, milhões de casas expurgadas e inspecionadas, caindo as capturas de T. infestans de mais de 80 mil no ano de 1979 para pouco mais de quarenta exemplares em 2005 (Figura 1). Com o lançamento da Iniciativa do Cone Sul, em 1991, o Programa Brasileiro priorizou as áreas de dispersão do T. infestans, nelas concentrando as atividades de pesquisa e borrifação. A espécie T. infestans do triatomíneo vetor da doença de Chagas fez-se alvo principal do Programa por seu (i) grande impacto epidemiológico, (ii) por restar restrita ao ambiente doméstico, (iii) por ter sido introduzida no país (portanto sendo uma espécie eliminável), (iv) por sua alta vulnerabilidade aos inseticidas indicados, (v) por sua muito lenta capacidade de recuperação populacional e (vi) por sua baixa plasticidade genética, como revisto por Schofield e Dias. Assim, em 1991 nos municípios com história de presença da espécie nos últimos cinco anos (portanto, desde 1986), foram realizadas pesquisas domiciliares intensivas, sendo borrifadas com modernos inseticidas piretróides todas as localidades em que a espécie foi detectada e as localidades a estas vizinhas, em esquemas de desinsetização integral com re-expurgo entre sessenta e cento e oitenta dias. Na sequência das ações, a espécie foi ficando focalizada e o expurgo se repetiu em toddas as casas das localidades encontradas positivas, como revisto por Dias em 2002.

Com o aprimoramento das ações, desapareceram como que por milagre os casos agudos, também não mais se encontrando, praticamente, jovens e crianças infectados, em dezenas de inquéritos sorológicos. Os bancos de sangue foram paulatinamente controlados, em nível muito próximo a 100%, a bem da verdade, na esteira da epidemia de HIV/AIDS. Morrem hoje muito menos “chagásicos” e os remanescentes, dois milhões de infectados, estão sobrevivendo mais, em função de avanços na medicina e maior cobertura da atenção médica e previdenciária, como revisto por Dias e colaboradores em 2002.

Com vistas a uma certificação bem documentada e concedida sob critérios científicos e coerentes, as sucessivas Comissões Intergovernamentais da Iniciativa do Cone Sul (Incosul) determinaram a realização de múltiplos rigorosos levantamentos entomológicos e soro-epidemiológicos em toda a área endêmica, que foram apresentados e discutidos nas sucessivas reuniões anuais e submetidos várias Comissões Internacionais e Nacionais de Avaliação, ocorridas rotineiramente desde 1992. O esforço empreendido desde o princípio da Incosul foi esquematizado pelos especialistas com base na estratégia do próprio Programa Nacional de Controle da Doença de Chagas (PCDoença de Chagas), priorizando as áreas infestadas pela espécie alvo nos últimos cinco anos e reforçando as ações inseticidas, com borrifação integral dos municípios mediante dois expurgos iniciais intervalados entre noventa e cento e oitenta dias, segundo a técnica descrita por Emmanuel Dias em 1958, seguindo-se inspeção anual destes municípios e borrifação integral das localidades positivas e suas limítrofes, como descrito por Dias em 2002.  Com tal esforço concentrado, paulatinamente decaíram em todas as áreas trabalhadas os índices de infestação domiciliar, as densidades dos insetos capturados e os municípios e localidades positivos. Isto fora observado em vários trabalhos pioneiros, que justificaram e embasaram o PCDoença de Chagas/Brasil, inclusive ensejando o vaticínio da eliminação da espécie no Brasil, por Emmanuel Dias em 1957. A continuidade do trabalho produziu os frutos esperados: por exemplo, de 711 municípios infestados pela espécie e 84.334 espécimes de T. infestans capturados em 1983, em 1991 (base da Incosul) havia 322 municípios com 16.937 exemplares capturados; em 1997 foram capturados 1.080 exemplares, em 106 municípios infestados e, no ano de 2000, foram 256 insetos em 53 municípios, segundo Dias descreveu em 2002. A página oficial do Incosul descreve a evolução do controle do vetor no Brasil no período de 1993 a 2001 (Figura 1). Como esperado, a focalização e a redução da densidade triatomínico-tripanossômica foram progressivamente ocorrendo em todas as áreas trabalhadas, com respostas variáveis segundo a complexidade, a continuidade e o rigor das ações.

Na virada do milênio, a Incosul admitiu metas de certificação por Unidade Federativa, certificando os estados de São Paulo, Rio de Janeiro, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Goiás e Paraíba. No ano seguinte certificaram-se Minas Gerais e Pernambuco, seguindo-se Tocantins. Entre 2004 e 2006 certificaram-se os três últimos estados (RS, PR e BA). Ao longo da Iniciativa, inquéritos sorológicos seguidos foram demonstrando a negativação progressiva da infecção chagásica em populações de baixa idade. Em 2001 iniciou-se um grande inquérito entre mais de 100.000 crianças de zero a cinco anos, que tem resultado em ínfimos dados de positividade (preliminarmente abaixo de 0,02%, segundo Brasil em 2002. As possibilidades de retorno do T. infestans aos níveis anteriores a 1980, no Brasil, são remotas. A espécie não tem focos naturais (silvestres) no Brasil e a reinfestação, a partir de outros países fronteiriços ainda com focos domiciliares como a Bolívia, o Uruguai e a Argentina, é pouco provável. A começar, porque os níveis de infestação em tais países também imensamente reduzidos nos últimos anos, mas também porque as migrações humanas para nosso país geralmente estão ocorrendo para espaços urbanos do Brasil, onde T. infestans tem mostrado enorme dificuldade de colonização, segundo Dias e Coura e Rocha e Silva.

Com justos motivos, o país e a comunidade científica comemoraram a vitória, coincidentemente às vésperas do centenário da descoberta de Chagas. Ao ensejo da certificação, instituições como a OPAS, o Ministério da Saúde e a FIOCRUZ houveram por bem dar publicidade ao fato, entendendo que se devia fazer jus ao logro alcançado, mas também como forma de discutir com a sociedade as perspectivas seguintes e o trabalho de consolidação. Mirando o futuro, é dever de consciência e responsabilidade alertar que o assunto não está encerrado: há muito que fazer. Dificilmente voltará no país a infestação maciça por T. infestans, por ser vetor introduzido no passado (procedente da Bolívia) e não por possuir focos naturais silvestres no Brasil. Eventuais focos residuais, muito pequenos e dispersos, apareceram de forma esporádica na Bahia, Rio Grande do Sul, Minas Gerais e até em São Paulo, em anos passados, tendo sido detectados pelo sistema de vigilância entomológica e fumigados de maneira intensiva e eficaz, com modernos inseticidas. Também não se detectou, felizmente, resistência da espécie a esses inseticidas no país, diferentemente de alguns poucos focos de resistência observados ao norte da Argentina e sul da Bolívia, segundo Dias em 2002.

Não se restringe, entre nós, a transmissão da tripanossomíase americana apenas pelo T. infestans. Persistem no meio ambiente brasileiro outras espécies de “barbeiros”, que poderão ocupar o nicho da espécie eliminada, em progressivo processo de colonização. A própria eliminação do T. infestans requer um processo de consolidação, para detectar e prontamente destruir eventuais focos residuais. Nesse contexto, a palavra chave é vigilância epidemiológica. Faz-se necessário, sobretudo, levar em conta que a partir do ano 2000 a Reforma Sanitária descentralizou as ações de controle então realizadas pela Funasa, transferindo-as aos estados e municípios que são autônomos para levar a cabo a necessária vigilância. A lógica e a sistemática do trabalho de vigilância, são as mesmas, mas a continuidade das ações não pode ser desfeita. Secretarias municipais e estaduais têm que aparelhar-se, manter quadros técnicos, alocar recursos humanos e materiais pertinentes, sob a necessária vontade política de seus gestores. Como em sua grande maioria os municípios são pequenos, desaparelhados e sem tradição no controle de vetores, grande tarefa caberá aos níveis estaduais e sub-regionais (secretarias de estado e diretorias regionais de saúde) nos campos de motivação, supervisão e capacitação dos municípios, como descrito por Dias em 2006. As instâncias de epidemiologia devem capacitar-se para enfrentar situações raras como os recentes surtos de transmissão oral da doença em Santa Catarina, Bahia e Ceará, assim como para monitorar uma possível resistência dos “barbeiros” aos inseticidas correntes. Há que cuidar-se de eventuais casos congênitos e atender adequadamente às pessoas que se infectaram no passado. Os bancos de sangue precisam continuar controlados. As pesquisas clínicas precisam prosseguir, à busca de um medicamento mais eficaz contra a doença crônica.

Pergunta-se até quando, e quem fará tudo isto. Seguramente umas duas ou três décadas de vigilância se fazem necessárias, e o Sistema Único de Saúde será o grande responsável pela continuidade das ações. As pesquisas e serviços que redundaram na vitória presente devem continuar, de modo a não permitir que desapareça o interesse pela endemia e que sejam revertidos os logros alcançados, ou que não se cuide de novas ou inesperadas situações epidemiológicas, como descrito por Dias em 2002 e 2006. Os embates finais contra a doença de Chagas, no Brasil envolverão daqui para frente outros protagonistas além dos valorosos guardas da Sucam, de saudosa e heróica memória. Todo o Sistema de Saúde deverá estar envolvido, sustentando a vigilância e encarregando-se da adequada atenção médica e previdenciária às pessoas infectadas. Prefeitos, secretários e educadores, entre outros, são requeridos para o sucesso da nova fase. Em particular, requer-se uma boa estruturação e um elevado nível de competência das equipes de comando do PCDoença de Chagas em nível nacional e dos estados, com vistas a capacitar e supervisionar o Programa em milhares de municípios, garantindo a continuidade e a efetividade da vigilância. Requer-se também, muito especialmente, uma grande inserção da Sociedade nesta vigilância, a ser obtida principalmente a expensas de ações organizadas e continuadas de educação. Tais ações ainda não estão, infelizmente, nas agendas do Ministério e das Secretarias Estaduais de Educação, o que merece e faz urgir empenho especial por parte de sanitaristas, políticos e governantes.

 

Figura 1 – Evolução do controle do vetor no Brasil no período de 1993 a 2001.


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Congênita

 

 

 

Oral

Infecção oral por Trypanosoma cruzi

 A infecção oral por Trypanosoma cruzi tem sido  responsável por frequentes surtos de doença de Chagas aguda registrados no Brasil, Colombia e Venezuela nos últimos 13 anos. Tripomastigota metacíclico, presente no inseto vetor e também na glândula de cheiro do marsupial Didelphis, é a forma do T. cruzi transmitida oralmente nos referidos surtos. O primeiro trabalho publicado sobre surto de doença de Chagas por infecção oral refere-se ao episódio ocorrido em 1965 no Rio Grande do Sul. Nesse caso, a fonte de infecção teria sido alimento contaminado com secreção de D. marsupialis capturado no local e que estava infectado com T. cruzi, não tendo sido encontrado nenhum inseto triatomíneo. Dos surtos da doença de Chagas aguda registrados no Pará em 1969, na Paraíba em 1986 e em Santa Catarina em 2005, os dois últimos foram associados com ingestão de caldo de cana contaminado com parasita proveniente do inseto vetor ou da secreção do Didelphis. No Brasil, a ocorrência de doença de Chagas por transmissão oral é mais frequente na Amazonia e está associada com consumo de fruto ou suco de açaí, uma palmeira típica da região.

Experimentos de infecção oral por T. cruzi em camundongos mostraram que tripomastigotas metacíclicos invadem o epitélio gástrico como porta de entrada para infecção sistêmica.  As formas metacíclicas não são digeridas pelo suco gástrico pois expressam em sua superfície moléculas do tipo mucina, altamente glicosiladas e extremamente resistentes à degradação proteolítica. Para alcançar as células alvo, os parasitas precisam atravessar a espessa camada de muco que protege a mucosa gástrica e tem como principal componente macromolecular mucinas de diferentes tipos. Determinante para o direcionamento dos parasitas ao seu alvo é  a ligação seletiva à mucina gástrica da molécula de superfície gp82, específica das formas metacíclicas. A migração subsequent das formas metacíclicas pelo camada de muco é impulsionada por ATP.

Há cepas de T. cruzi muito eficientes em infectar pela via oral e outras pouco eficazes. Essa diferença está relacionada com os níveis de expressão e a resistência/suscetibilidade à digestão péptica das moléculas de superfície estágio-específicas, gp82 e gp90, que funcionam respectivamente como mediador e modulador negativo da invasão celular. A gp82 é expressa em níveis similares em diferentes cepas de T. cruzi, é bastante conservada e resistente à digestão péptica em pH ácido, enquanto gp90 com distinta suscetibilidade à pepsina é expressa de maneira cepa-dependente. Na infecção oral de camundongos com formas metaciclicas que expressam baixos níveis de gp90, há eficiente invasão do epitélio gástrico, onde os parasitas se multiplicam na forma de amastigotas. Os parasitas que expressam altos níveis de gp90 invadem pouco as células gástricas se a gp90 for resistente à digetão péptica, e de maneira eficaz se a gp90 for suscetível à pepsina. Estudos com uma cepa de T. cruzi isolada de um paciente com doença de Chagas aguda, que se infectou por via oral, mostraram que as formas metacíclicas  expressando altos níveis de gp90 podem ter sua capacidade infectiva aumentada após contato com o suco gástrico. A infecção oral de camundongos com a referida cepa resultou em altos níveis de parasitemia e grande mortalidade. Nos parasitas recuperados do estômago 1 hora após administração oral, não havia mais sinal da gp90, que tinha sido completamente digerida.

 

Fig.1. Modelo esquemático da interação de formas metacíclicas do T. cruzi com componentes do estômago após infecção oral de camundongo. Os parasitas ligam-se à mucina gástrica por meio da gp82 e, impulsionados por ATP, atravessam a camada de muco e atingem as células alvo que são invadidas de maneira gp82-dependente.

 

Fig. 2. Ninho de amastigotas de T. cruzi no epitélio gástrico de camundongo infectado por via oral.  Corte histológico do estômago coletado 4 dias após administração oral de formas metacíclicas: (A) corado por hematoxilina e eosina ou (B) processado para imunofluorescência. Cepa invasiva (esquerda) e pouco invasiva (direita).

 

 

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Congênita

Doença de Chagas congênita – situação atual e perspectivas

Silvana Eloi

Email: eloisil@medicina.ufmg.br

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