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O combate 27/06/2017

Campanha

A primeira campanha de profilaxia da doença de Chagas no Brasil (Uberaba, 1950)

Simone Petraglia Kropf
Casa de Oswaldo Cruz/Fiocruz.
Email: simonek@coc.fiocruz.br

Entre os novos recursos técnicos produzidos, no contexto da II Guerra Mundial, para combater as doenças infecciosas estavam, além dos antibióticos, os inseticidas de ação residual. O dicloro-difenil-tricloroetano, usado a partir de 1944 para proteger as tropas aliadas contra os vetores do tifo e da malária no sul da Itália e no Pacífico, foi o principal símbolo da nova crença na vitória sobre as chamadas doenças tropicais. A era DDT vinha consolidar a concepção segundo a qual as intervenções sanitárias, sobretudo o combate sistemático aos vetores, eram o pré-requisito para o desenvolvimento econômico e social dos países.

O ambiente de otimismo sanitário reforçava, no Brasil, a perspectiva do Ministério da Educação e Saúde (MES) de ampliar suas campanhas contra as principais doenças endêmicas e epidêmicas do país e foi um importante impulso aos que buscavam estabelecer, pela primeira vez no país, medidas de profilaxia contra a doença de Chagas. Diversos elementos do contexto histórico mais geral da chamada era Vargas imprimiam novos significados ao combate das endemias rurais, que, sob a gestão de Henrique Aragão no Instituto Oswaldo Cruz (1942-1949), foi considerado uma prioridade.

Ainda que o projeto de modernização instaurado em 1930 privilegiasse o mundo urbano-industrial, o tema da ocupação e desenvolvimento do interior ganhava um novo sentido, como condição para garantir o abastecimento de um mercado interno consumidor, capaz de sustentar o novo modelo econômico. A centralidade, conferida pelo Estado ao tema do trabalho como valor primordial para a construção de uma nova nação, vinha respaldar, política e ideologicamente, projetos que visassem garantir a existência de trabalhadores sãos, fortes e produtivos, nas cidades e no campo.
Em Minas Gerais, por sua vez, a preocupação das elites com a estagnação econômica do estado tornava-as sensíveis a programas destinados a aumentar a produtividade no campo, estancando o êxodo rural e recuperando a tradicional vocação agrícola do estado, como “grande celeiro” do mercado interno nacional.

Todos estes fatores criaram uma conjuntura favorável à criação do Centro de Estudos e Profilaxia da Moléstia de Chagas (CEPMC), em 1943, posto aplicado do IOC na cidade mineira de Bambuí, cuja direção coube a Emmanuel Dias, discípulo de Carlos Chagas e seu afilhado de batismo.
Seguindo a tendência internacional da época, o objetivo era viabilizar a destruição completa dos vetores da tripanossomíase americana, apesar de se reconhecer que, naquele momento, a erradicação dos triatomíneos era ainda uma meta para o futuro. Uma estratégia era a aplicação de inseticidas nas habitações. Dias testou várias substâncias disponíveis no comércio, como querosene, gasolina, formol, amoníaco, ácido fênico, entre outros. Foram testados também a fumigação de gases tóxicos e o uso de lança-chamas para destruir os insetos pelo fogo, métodos que não se mostraram satisfatórios.

O principal desafio era encontrar um produto que tivesse o mais prolongado poder de letalidade para os barbeiros, de modo a evitar a re-infestação do domicílio. No caso dos triatomíneos, cuja característica é esconder-se nas frestas das paredes e locais de difícil acesso para os jatos das bombas aspersoras, a ação residual tornava-se ainda mais necessária. Os ensaios com o DDT em Bambuí tiveram início em agosto de 1944. Apesar dos resultados positivos das primeiras experiências, o produto não mostrou eficaz contra os barbeiros.
Além dos expurgos com inseticidas, O CEPMC também testou técnicas de melhorias nas habitações, como reboco das paredes, de modo a extinguir as condições para a proliferação dos transmissores. Como afirmava Dias, “o problema da doença de Chagas está intimamente ligado ao problema da habitação rural e a solução deste trará quase seguramente a solução daquele. Combater a cafua é combater a tripanosomose”. Em julho de 1947, foi estabelecido acordo com a Fundação da Casa Popular para a construção de casas experimentais em Bambuí, visando à reforma geral nas moradias da cidade.

A partir deste ano, a perspectiva de atacar os barbeiros por meio de inseticidas ganhou um importante reforço, quando o médico mineiro José Pellegrino, vinculado ao Departamento de Saúde daquele Estado, juntou-se à equipe do posto. Dias e Pellegrino começaram a testar o gamexane (isômero gama do hexa-cloro-ciclohexano ou BHC). Os primeiros resultados foram bastante positivos e, em 1948, eles publicaram trabalho sobre a ação do produto contra os triatomíneos, a partir de experiências em laboratório. Na mesma ocasião, os argentinos Romaña e Abalos também realizavam ensaios experimentais com a mesma finalidade. Apesar de algumas restrições de natureza técnica, Dias e Pellegrino comemoravam o fato de que, quase quarenta anos depois da descoberta, os cientistas dispunham de uma arma concreta contra a tripanossomíase americana. Reforçaram então suas reivindicações para que os organismos sanitários promovessem uma campanha de profilaxia baseada na desinsetização dos domicílios.

Em conferência proferida no 1º. Congresso Médico do Brasil Central e Triângulo Mineiro realizado em Araxá, em setembro de 1949, Dias afirmou que o Serviço Nacional de Malária (SNM), do MES, deveria se incumbir destas ações, assessorado pelos departamentos e secretarias estaduais de saúde. Expressando a importante aliança que os pesquisadores do IOC vinham estabelecendo com clínicos do interior, muitos deles estudiosos da doença de Chagas, os participantes do congresso formalizaram moção dirigida ao então Ministro da Educação e Saúde, Clemente Mariani, solicitando que fosse providenciado, junto ao Departamento Nacional de Saúde e ao SNM, a realização da referida campanha.

No mês seguinte, um acordo entre os diretores do IOC e do SNM, Henrique Aragão e Mário Pinotti, deu início, em Uberaba, a expurgos experimentais visando estabelecer os procedimentos técnicos para uma campanha de desinsetização domiciliar em grandes áreas. O SNM arcou com os custos dos inseticidas e de material, oferecendo também pessoal especializado treinado nas campanhas anti-maláricas. O CEPMC, por sua vez, enviou seus técnicos, que se transferiram com Dias para Uberaba, onde contaram com a colaboração de médicos locais. Além dos ensaios em Uberaba, foram feitos testes com inseticidas também em Bambuí e na Cidade Industrial, próxima a Belo Horizonte, igualmente como preparação para uma campanha em maior escala.
Em dezembro de 1949, o MES atribuiu ao SNM, à Divisão de Organização Sanitária e ao IOC, o encargo de dar início a uma campanha de profilaxia da doença de Chagas, mediante aplicação de inseticidas, a ser executada pelo SNM.

Aos 7 de maio de 1950, foi inaugurada então, em Uberaba, a primeira campanha de profilaxia da tripanossomíase americana do país. A região escolhida para os expurgos compreendia 123 municípios de Minas Gerais, situados no Triângulo Mineiro e no sudoeste do estado, e 93 no norte de São Paulo, na Bacia do Rio Grande, perfazendo, aproximadamente, uma área de 213.000 quilômetros quadrados e abrangendo uma população de cerca de 3.460.000 habitantes. Nesta região, nas quais o Triatoma infestans era a principal espécie transmissora, previa-se a aplicação de inseticidas em cerca de 200.000 habitações.

A vinculação entre doença de Chagas e prejuízo à produtividade rural era um argumento central a justificar a campanha, inclusive do ponto de vista da escolha das regiões a serem beneficiadas. Conforme Pinotti, tal seleção baseara-se em “razões de ordem técnica, econômica e prática”: melhor conhecimento da incidência da doença pelos pesquisadores, a oportunidade de impedir a expansão do infestans para norte e para leste, e o fato de a região ter alta densidade demográfica, compreendendo “áreas altamente produtivas”.
Com a presença de diversas autoridades políticas e sanitárias, a solenidade de inauguração teve grande repercussão na imprensa. O otimismo quanto ao poder da ciência e à capacidade de ação do Estado visando à “redenção dos sertanejos” era expresso em tom ufanista. A ocasião conferiu grande projeção pública ao trabalho do posto de Bambuí, bem como às noções sobre a doença preconizadas pelos cientistas, sobretudo sua caracterização como cardiopatia perigosa para o trabalhador rural.

Nos anos seguintes, a campanha iniciada no Triângulo Mineiro seria estendida a outras regiões de Minas e a alguns outros estados do país. O Serviço de Profilaxia de Malária do Estado de São Paulo lançou, igualmente em 1950, uma campanha semelhante à que o SNM iniciava no Triângulo Mineiro, visando abranger as regiões do estado não contempladas pelo serviço federal, especialmente a área de Ribeirão Preto. O combate à doença em São Paulo contaria com a decisiva colaboração dos pesquisadores da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, criada em 1952 e que constituiria um importante centro de estudos sobre a doença.

A campanha iniciada em Uberaba trouxe, para o processo de reconhecimento social da doença de Chagas, um novo e decisivo aliado. O SNM era o mais importante organismo na estrutura federal da saúde pública brasileira, com grande penetração em vários estados do país, extenso corpo de funcionários e que estava em evidência desde o pós-guerra, em função da importância internacional conferida ao tema da malária. Seu diretor, Mário Pinotti, que estava à frente do serviço desde sua criação em 1941, se consolidaria como grande liderança política da saúde pública brasileira, vindo a ser Ministro da Saúde entre 1958 e 1960. Dias, na inauguração da campanha, salientou a importância da aliança com o SNM, afirmando que aquela data era a mais importante na história da doença de Chagas desde a sua descoberta. Dizia ele: “Senhores, nasceu com a malária, nas margens do Rio das Velhas, a tripanossomíase americana. E com a malária deve ela começar a morrer aqui, nas férteis terras da beira do Rio Grande”.

O início das medidas de profilaxia também significou a oportunidade de reforçar os laços dos pesquisadores dedicados ao estudo da doença de Chagas com os médicos do interior, que aproveitaram a oportunidade para reafirmar sua própria identidade em torno deste tema. Na reunião da Sociedade de Medicina e Cirurgia de Uberaba, realizada durante a inauguração da campanha, o presidente daquela agremiação, Sabino Vieira de Freitas, lembrou os esforços dos clínicos da cidade em chamar a atenção das autoridades para a gravidade da endemia chagásica, reivindicando para os médicos locais a responsabilidade direta pela viabilização da campanha.

A campanha de 1950 trouxe grande projeção à doença de Chagas nos fóruns médicos, científicos e de saúde pública, no Brasil e no exterior, reforçando o processo de institucionalização do tema como objeto de estudo e da agenda de saúde pública. No Congresso Brasileiro de Higiene de 1951, por exemplo, foi o assunto que reuniu maior quantidade de trabalhos. Ao mesmo tempo, este campo de pesquisa passava a conquistar novos espaços nas universidades, especialmente nas faculdades de medicina criadas, na época, em regiões onde a doença era endêmica, como Ribeirão Preto, Triângulo Mineiro e Goiânia. Outro marco importante desta institucionalização foi a realização do Primeiro Congresso Internacional sobre Doença de Chagas, no Rio de Janeiro, em 1959.
Ao longo da década de 1950, Dias se empenhou na mobilização política para estender o alcance da campanha e, principalmente, para que a Oficina Sanitária Panamericana (OSP) coordenasse um plano de combate à doença no continente. Apesar de enfrentar resistências à sua tese de que, à semelhança do que então se propagandeava para a malária, era possível erradicar os vetores da doença de Chagas, ele promoveu intensa articulação com cientistas e governos de diversos países sul-americanos. Em 1960, a OSP organizou, em Washington, uma reunião de peritos para discutir as perspectivas da profilaxia.

A atuação de Dias com vistas a expandir o interesse científico sobre a doença e institucionalizá-la como objeto das políticas sanitárias nacionais e internacionais esteve diretamente referida ao cenário do pós-guerra. O tema da vinculação entre saúde e desenvolvimento ganhava nova força num mundo em reconstrução que vivia o sonho do desenvolvimento. No campo da saúde, reforçava-se a confiança na tão sonhada vitória contra as doenças tropicais, que assumia importância não apenas econômica, como fator para o aumento da produtividade no chamado Terceiro Mundo, mas política, como meio de impedir a disseminação da ideologia comunista nesta região. A criação da Organização Mundial de Saúde, em 1948, trouxe novas condições institucionais, políticas e simbólicas para os projetos que visavam romper o que então se definiu como “círculo vicioso da doença e da pobreza”, como o programa lançado em 1955 para a erradicação global da malária.

No contexto brasileiro da redemocratização de 1945, intensificavam-se os processos que vinham configurando o novo modelo econômico, voltado para a industrialização e a urbanização. O país vivia, sob vários aspectos, a progressiva conformação daquilo que, no segundo governo Vargas e, sobretudo, durante os anos JK, constituía o modelo nacional-desenvolvimentista. A saúde, especialmente o tema do combate às endemias rurais, ganhou nova visibilidade, não apenas pela expansão da capacidade administrativa do Estado – expressa na criação do Ministério da Saúde, em 1953, como pasta autônoma – e pelos novos recursos tecnológicos então disponíveis para as campanhas, mas também pelo significado político e simbólico que assumia, num período em que as metas do desenvolvimento foram sintetizadas na grande operação de interiorização da capital do país.

O controle da doença de Chagas no conjunto do território brasileiro seria implementado pelo Ministério da Saúde na década de 1980, em decorrência do Primeiro Inquérito Nacional promovido, entre 1975 e 1980, para mapear a prevalência da infecção e a distribuição dos transmissores no país. Em 2006, cerca de 50 anos após a campanha de Uberaba e quase cem anos depois da descoberta da doença, o projeto de Emmanuel Dias, que era o de Carlos Chagas, alcançou seus objetivos com a certificação, pela OPAS, da interrupção da transmissão pelo Triatoma infestans no Brasil.

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Terapêutica

A história da terapêutica da doença de Chagas

José Rodrigues Coura
Departamento de Medicina Tropical, Instituto Oswaldo Cruz, Fiocruz
E-mail: coura@ioc.fiocruz.br

Joaquim Romeu Cançado
Universidade Federal de Minas Gerais e Fundação Carlos Chagas, Belo Horizonte, MG, Brasil

 

A história da terapêutica específica da doença de Chagas pode ser dividida em três períodos: (i) da descoberta da doença, em abril de 1909, até a morte de Carlos Chagas, em novembro de 1934, e logo depois em 1935 o lançamento do “Manual de Doenças Tropicais e Infectuosas” por Evandro Chagas, em nome do seu pai e dele próprio como autores, onde dizem: “Medicamentos trypanosomicidas têm sido experimentados sem qualquer êxito”; (ii) de 1936 e 1960, quando numerosas drogas foram experimentadas empiricamente com resultados controversos; e (iii) a partir de 1961, quando Zigman Brener demonstrou claramente a atividade da nitrofurazona em esquemas de duração prolongada na cura da infecção experimental de camundongos pelo Trypanosoma cruzi.

O capítulo sobre Trypanosomíase Americana do Manual de Doenças Tropicais e Infectuosas de autoria de Carlos Chagas e Evandro Chagas, publicado em 1935, em suas 36 páginas, dedica apenas um parágrafo com seis linhas ao tópico tratamento, onde diz: “Não existe, até o presente momento, tratamento específico para a trypanosomíase americana. Medicamentos de ações trypanomicida têm sido experimentados por numerosos pesquisadores sem qualquer exito. Algumas síndromes clínicas podem experimentar ação therapeutica symptomática, realizada de acordo com suas manifestações e evolução”. Embora falem de “medicamento de ação typanosomicida têm sido experimentados por numerosos pesquisadores” não citam referências a trabalhos publicados sobre os mencionados medicamentos. Possivelmente como os resultados foram negativos, os pesquisadores, como de costume na época, não quiseram publicá-los.

Em excelente revisão feita por Brener em 1968 no capítulo sobre “Terapêutica experimental da doença de Chagas”, na mais completa obra sobre a doença até então publicada, o livro sobre Doença de Chagas, organizado por Cançado, com a colaboração dos maiores especialistas brasileiros da época sobre a doença, apenas dois trabalhos haviam sido publicados sobre terapêutica experimental da doença de Chagas até 1935, o trabalho de Mayer e Rocha Lima de 1912 sobre Atoxil (arsemical), fucsina (um corante da rosanilina) e tártaro emético (antinomial pentavalente) e dos mesmos autores em 1914 sobre cloreto de mercúrio, ambos sem resultados favoráveis. Na minuciosa revisão de 1968 Brener menciona 23 outros quimioterápicos e mais de 30 antibióticos utilizados de 1936 a 1962, dos quais apenas os seguintes tiveram algum efeito supressivo sobre a infecção pelo Trypanosoma cruzi: a bisquinaldina “Bayer 7602”, fenantridinas, 8-aminoquinoleínas, arsenicais trivalentes (Bayer 9736) e Spyrotrypan, “acromicina” ou “stilomcina”, nitrofuranos e o “Flagyl” (acetamida-5nitrotiazol Imidazol) e, particularmente, os nitrofuramos os quais discutiremos depois.

Em uma análise sobre as tentativas terapêuticas da doença de Chagas nos 50 anos desde a sua descoberta (1909-1959), Cançado, no seu livro publicado em 1968, diz “a revisão da literatura sobre o tratamento da doença de Chagas revela de imediato extrema pobreza” e em seguida apresenta os seguintes números que confirmam a sua assertiva: de 96 trabalhos apresentados ao Congresso Internacional sobre a Doença de Chagas, realizados no Rio de Janeiro em julho de 1959, somente quatro se referem à terapêutica da doença e destes apenas um à terapêutica clínica, e acrescenta, de 1.369 trabalhos sobre doença de Chagas identificados pelo Instituto Brasileiro de Bibliografia e Documentação (IBBD), no mesmo período (1909-1959), havia somente 69 sobre tratamento, sendo 43 de terapêutica experimental e 26 de terapêutica clínica. Finalmente menciona o fato que sempre impressionou a todos nós que trabalhamos com a doença de Chagas: nenhum dos 64 trabalhos de Carlos Chagas citados pelo IBBD se dedica ao tratamento da doença. Certamente Carlos Chagas e/ou seus colaboradores devem ter feito experimentos terapêuticos para a doença, particularmente com arsenicais e antimoniais, utilizados respectivamente desde 1906 para a sífilis (Paul Enrlich) e 1912 para leishmaniose (Gaspar Vianna).

Ainda no capítulo sobre tratamento da doença de Chagas, Cançado faz uma análise crítica da literatura, mostrando a fragilidade metodológica da grande maioria dos trabalhos sobre terapêutica. De um lado porque sendo a maior parte deles na fase aguda e usando a remissão dos sintomas e sinais clínicos e da parasitemia como parâmetros, o que ocorre normalmente nessa fase mesmo em pacientes não tratados e de outro lado pela falta de sistematização no controle de cura e da prova definitiva que seria a negativação da sorologia, revelada pela fixação do complemento, método de diagnóstico da época, na maioria das vezes não aplicada ou com resultados inconsistentes.

Entre os agentes quimioterápicos empregados de 1936 a 1960 como tentativa de tratamento da doença de Chagas destacam-se os derivados de quinoleínas e vários outros antimaláricos, arsenobenzóis e outros arsemicais, fenantridinas, sais de ouro, bismuto, cobre e de zinco, iodeto de sódio, violeta de genciana, aminopterinas, ácido para-aminosalicílico, hidrazida do ácido nicotínico, sulfonamidas, antihistamínicos, ACTH e cortisona, derivados da estilomicilina, anfotericina B e mais de 30 antibióticos, e alguns nitrofuranos com resultados negativos ou discutíveis, como revistos por Coura e Silva, e por Brener e Cançado.

A partir de 1961 quando Brener revendo nitrofuramos estudados experimentalmente por Packchanian na infecção experimental pelo T. cruzi, demonstrou de forma clara e indubitável, que a nitrofurazona (5-nitro-2-furaldeido-semicarbazona) em esquema de duração prolongada (53 dias em média) na dose de 100 mg/kg/dia curava mais de 95% dos camundongos cronicamente infectados, abriu-se uma nova era na terapêutica da doença de Chagas. Logo depois Ferreira e colaboradores trataram também 10 casos agudos da doença com nitrofurazona, “com bons resultados e poucos efeitos colaterais”, mas em seguida verificaram que cinco deles voltaram a ter xenodiagnóstico positivo. Coura e colaboradores reportam em trabalhos publicados em 1961 e 1962 que trataram 14 casos crônicos com nitrofurazona (Furacin) em doses progressivas de 10 mg/kg/dia na primeira semana, 20 mg/kg/dia na segunda semana e 30 mg/kg/dia na terceira semana; os efeitos colaterais nos quatro primeiros casos foram tão intensos (polineuropatia sensitiva) que o tratamento teve que ser suspenso. Reiniciaram o tratamento com 10 mg/kg/dia em 10 outros pacientes, sendo que 5 toleraram o tratamento apesar dos efeitos colaterais (anorexia, perda de peso, parestesias e polineuropatia sensitiva) durante 60 dias; um desses pacientes com infecção crônica recente (18 meses) tolerou o tratamento com 20 mg/kg/dia durante 53 dias. Dos seis pacientes tratados por período prolongado (mais de 50 dias), dois foram considerados curados, baseado na negativação persistente do xenodiagnóstico e da reação de fixação do complemento (reação de Guerreiro e Machado), que jamais voltaram a se positivar. Cançado e colaboradores em 1964 também trataram cinco pacientes crônicos com nitrofurazoma na dose de 10 mg/kg/dia em períodos variáveis com a tolerância de 10 a 34 dias, com falha terapêutica. A conclusão final foi de que a nitrofurazoma poderia ser curativa mas os pacientes não toleravam os efeitos colaterais nas doses e no tempo necessários para a cura.

No final da década de 1960 e início de 1970 duas novas drogas surgiram com melhores perspectivas para o tratamento da doença de Chagas tanto pelo potencial curativo, particularmente para a fase aguda, como pela tolerância: o nifurtimox um nitrofurano: 3-metil-4-(5´-nitrofurfurilidenoamino)tetrahidro-4H-1, 4-tiazina-1,1-dióxido (Bayer 2502) comercializado como nome de Lampit e o benznidazol (N-benzyl-2-nitroimidazol acetamida (RO 7-1051) comercializado com o nome de Rochagan® no Brasil e Radanil® na Argentina. Nifurtimox desenvolvido por Bock e colabordores e benznidazol desenvolvido por Richle se mostraram ativos in vitro e in vivo contra o T. cruzi,. A produção do nifurtimox a partir da década de 1980, vem sendo descontinuada, inicialmente no Brasil e depois na Argentina, Chile e Uruguai e o benznidazol no Brasil está sendo passado pela Roche para o Laboratório Farmacêutico do Estado de Pernambuco (Lafepe). O desinteresse da indústria farmacêutica na produção de medicamentos para a doença de Chagas, considerados como “medicamentos sociais”, está ligado à baixa demanda, restrito somente a alguns países na América Latina, para população de baixa renda e portanto com pequena margem de lucro.

Nifurtimox e benznidazol foram amplamente utilizados por diversos pesquisadores, especialmente no Brasil, Chile e Argentina, incluindo Cançado e colaboradores, Cançado e Brener, Bocca-Tourres, Rubio e Donoso, Schenone e colaboradores, Rassi e Ferreira, Rassi e Luquetti, Coura e colaboradores, Macedo e Silveira, Viotti e colaboradores, Andrade e colaboradores, Sosa Estani e colaboradores, Cançado, e Lacunza e colaboradores, entre diversos outros que publicaram seus resultados.

Os resultados obtidos com ambas as drogas variaram de acordo com a fase da doença, com a duração do tratamento, com a idade dos pacientes, e com a área geográfica de sua origem. Os melhores resultados foram obtidos na fase aguda da doença, em crianças e pacientes com infecção recente, usando-se nifurtimox na dose de 8 a 10 mg/kg/dia ou benznidazol 5 a 7,5 mg/kg/dia durante 60 a 90 dias. Na fase crônica e em pacientes adultos os melhores resultados foram obtidos no sul do Brasil, na Argentina e no Chile, portanto no Cone Sul, provavelmente devido ao tipo de cepa do T. cruzi dessa região. Em síntese pode-se dizer que o percentual de cura foi de 60 a 80% na fase aguda e de 10 a 20% na fase crônica, de acordo com os diversos autores e áreas geográficas. Alguns autores que obtiveram “altos percentuais de cura” na fase crônica basearam-se na negativação do xenodiagnóstico ou da PCR, que podem ser negativos em mais de 50% dos pacientes com redução da parasitemia, mesmo que não curados.

Os efeitos colaterais mais frequentes com o nifurtimox foram anorexia, perda de peso, excitabilidade psíquica ou sonolência e manifestações digestivas como náuseas, vômitos e ocasionalmente cólicas intestinais. Os efeitos colaterais com o benznidazol podem ser classificados em três tipos: (i) manifestações de hipersensiblidade como dermatite com erupção cutânea (usualmente aparecendo entre o 7º e 10º dia de tratamento), edema peri-orbital ou generalizado, febre, linfoadenopatia e dores musculares e articulares; (ii) depressão da medula óssea, entre as quais neutropenia, agranulocitose e púrpura trombocitopêmica; (iii) polineuropatia periférica representado por parestesias e polineurite.

Apesar de ter sido um avanço para o tratamento da doença de Chagas, o nifurtimox e o benznidazol estão longe de serem consideradas drogas ideais. A droga ideal para o tratamento da doença de Chagas deveria apresentar os seguintes requisitos: (i) produzir a cura parasitológica de casos agudos e crônicos e evitar a evolução da doença, sendo eficaz com poucas doses em curto prazo (10 a 15 dias); (ii) não produzir efeitos colaterais importantes nem teratogênicos e não induzir resistência parasitária; (iii) ser barata, de fácil aplicação e acessível aos pacientes.
A partir da década de 1990, diante das limitações do nifurtimox e do benznidazol, algumas drogas como o alopurinol um análogo da hipoxantina inibidor da xantina-oxidase e da síntese das purinas, usado para o tratamento da gota e antifúngicos azólicos como o cetoconazol, fluconazol e itraconazol, que mostraram alguma atividade in vitro contra o T. cruzi foram usados em animais de experimentação e no homem com resultados controversos, como os publicados por Lauria-Pires e colaboradores, Galerano e colaboradores, Brener e colaboradores, de Castro, Apt e colaboradores e Molina e colaboradores.

O grave problema que leva a controvérsias e a uma enorme perda de tempo é a falta de critérios na avaliação clínica e experimental in vivo em relação aos resultados parciais obtidos em cultura in vitro. É claro que esse é um primeiro passo necessário e indispensável, mas deve ser seguido com um rigoroso estudo em modelo experimental em animais, com diferentes cepas de T. cruzi, antes de qualquer anúncio e da experimentação em seres humanos, que além dos estudos de toxicidade, devem ser feitos com extremo rigor científico antes da proclamação de resultados positivos, na maioria das vezes, falsos por falta de critérios no controle da cura parasitológica e da evolução da doença e que deve ter sempre feita com um grupo controle.

O desenvolvimento de uma droga anti-parasitária pode surgir através de experimentos com produtos naturais ou sintéticos que tenham similaridade com compostos com reconhecida atividade para outras doenças ou através de alvos metabólicos específicos para um determinado parasito que se quer atingir, como revisto por Coura & de Castro. Como perspectivas para o tratamento experimental da doença de Chagas, vários alvos estão sendo abertos através de estudos metabólicos e bioquímicos do T. cruzi, entre os quais a síntese de esteróis e enzimas essenciais ao desenvolvimento e multiplicação desse parasito, como revisto por Do Campo.

Considerando que o ergosterol é o principal esterol do T. cruzi, na última década as pesquisas vêm sendo orientadas para o desenvolvimento de um inibidor eficaz desse esterol. Urbina e colaboradores desenvolveram o DO870 que curava um alto percentual de animais infectados com T. cruzi a curto e longo prazo. Mais recentemente Molina e colaboradores demonstraram que o triazólico posoconazol (SCH 56592 Schering-Plouch) inibe a proliferação de epimastigotas de T. cruzi e a síntese do ergotenol até 100 vezes mais do que o DO870, inclusive de cepas resistentes ao nifurtimox e benznidazol. O posoconazol é no momento a grande esperança no tratamento da doença de Chagas e já está em fase inicial de experimentação em seres humanos.

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Vacina

Histórico: requisitos críticos para uma vacina contra a doença de Chagas

Erney Plessmann Camargo
Instituto de Ciências Biomédicas, Universidade de São Paulo
E-mail: erney@usp.br

 

Apenas 4 anos depois das descobertas de Carlos Chagas, Emile Brumpt publicava os primeiros ensaios sobre a indução de uma “Immunité partielle dans les infections à Trypanosoma cruzi”. Esse trabalho de Brumpt continha um enunciado que marcaria noventa e tantos anos de história da busca por uma vacina contra a doença de Chagas: a proteção induzida contra infecções experimentais pelo T. cruzi seria sempre parcial, jamais acompanhada de imunidade estéril.
Vamos percorrer a história dessa “immunité partielle” lembrando quatro requisitos básicos para uma vacina profilática ou preventiva anti-Chagas:

1. Uma vacina profilática deveria conferir proteção total, isto é, imunidade estéril a primo infecções. Como Zigman Brener e eu já alertáramos: “A vaccine which merely attenuates the acute phase of the infection – a procedure possibly acceptable for other infectious disease – would be of questionable value in Chagas disease.” Isso porque, na patogenia da doença, o comprometimento dos órgãos-alvo é sequela crônica da longa evolução da doença, não um evento exclusivo da fase aguda. Alguns poucos tripanossomos sobreviventes da fase aguda poderiam levar às lesões da fase crônica. Daí o requisito de imunidade estéril para uma vacina profilática contra Chagas. Isto sem mencionar o fato de que imunidades não estéreis não eliminam a fonte de infecção. Não obstante esse princípio básico, a maioria das tentativas vacinais levou em consideração apenas as taxas de mortalidade na fase aguda, sem se preocupar com parasitemias residuais e doença crônica de animais vacinados.

2. Uma vacina deveria conferir proteção contra todas as linhagens de T. cruzi capazes de infectar o homem. Desde Brumpt eram conhecidas linhagens de T. cruzi de maior ou menor virulência. Hoje conhecemos mais sobre as linhagens T. cruzi que circulam em natureza e sabemos que elas podem ser grupadas em zimodemas ou genótipos que exibem virulência e antígenos distintos. Vacinas em potencial deverão ser testadas, pelo menos, contra os genótipos conhecidos e epidemiologicamente importantes de T. cruzi e deverão se mostrar eficazes contra todos.

3. Uma vacina não poderia induzir doença auto-imune, postulado esse que derivava de evidências e crenças de que a doença de Chagas teria grande componente auto-imune e de que frações e antígenos de T. cruzi seriam capazes de induzir manifestações patológicas de doença crônica na ausência de infecções. Embora a importância dessa auto-imunidade seja questionável, por simples precaução essa possibilidade deveria ser examinada.

4. Finalmente, como a vacina se destinava ao homem, ela deveria ser desenvolvida e testada em modelos experimentais que mimetizassem a patogenia e a resposta imune do homem. Infelizmente o modelo universalmente adotado foi o murino, que vem se revelando um modelo limitado. Apenas como exemplo, camundongos não reconhecem como antigênicos, epítopos alfa-galactopiranosil da superfície dos tripanossomos. Esses epítopos são responsáveis pela indução de anticorpos líticos nas infecções humanas. Dessa forma, uma vacina efetiva contra a infecção pelo T. cruzi em camundongos pode não significar uma vacina contra a doença de Chagas. Apesar disso poucos modelos experimentais alternativos foram testados. Foram feitas incursões eventuais, embora promissoras, nos modelos coelho e sobretudo cão, que não tiveram seguimento. O macaco foi igualmente pouco explorado e, atenção, Muniz, em 1947 mostrou que macacos Rhesus vacinados com formas mortas de tipanosomas desenvolviam miocardite “hiperérgica”, o que por si só mostra que modelos distintos podem conduzir a observações absolutamente dissonantes. Surpreendentemente o cão, modelo simples e acessível, que além do macaco, é o único que se encontra infectado pelo T. cruzi na natureza e que exibe uma patologia em muitos aspectos similar à do homem, foi pouco testado.

Dadas essas premissas, a história da busca por uma vacina contra a doença de Chagas seria um ir e vir desencontrado pelo labirinto da fatídica “immunité partielle” de Brumpt.
O que primeiro se tentou em Chagas, seguindo uma prática comum às tentativas vacinais em outras moléstias, foi induzir proteção com imunizações prévias seja de doses sub-letais de T. cruzi seja de cepas de cruzi de alegável virulência atenuada. Essas tentativas começaram com o trabalho seminal de Brumpt e se estenderam até fins dos anos 1970. Nesses 60 e tantos anos sucederam-se imunizações com várias cepas do T. cruzi, além de outras espécies de tripanossomos e, mais tardiamente, com tripanosomatídeos parasitos de insetos. Todas sem sucesso e todas limitando-se à mensuração da mortalidade na fase pós-desafio com cepa virulenta do T. cruzi.

Várias tentativas de vacinação foram também feitas com formas culturais vivas de T. cruzi, inativadas por radiação ou por agentes químicos bloqueadores da multiplicação, ou formas culturais mortas por fixadores e anti-sépticos os mais variados. Os resultados obtidos foram sempre desencorajadores quando, após vários esquemas de vacinação, os animais foram desafiados com doses infectantes de T. cruzi. A redução da mortalidade nunca se fez acompanhar de imunidade estéril, sendo sempre positivas as parasitemias pós-desafio.
Numerosos foram os ensaios vacinais com sub-frações celulares, os mais notórios deles com frações flagelares. Embora, em alguns casos, as taxas de mortalidade fossem nulas após o desafio com formas infectantes, as parasitemias, quando propriamente investigadas, nunca o foram.

Um passo adiante foi dado, quando antígenos purificados passaram a substituir frações celulares nas tentativas vacinais. Não porque os resultados tenham sido melhores que os precedentes na direção de uma imunidade estéril. Mas porque a investigação racional por antígenos, particularmente os de superfície, substituiu a procura empírica pela procura racionalista por uma vacina. Ao mesmo tempo se caminhava para entender melhor a organização molecular da superfície do T.cruzi e de seus antígenos, em especial a transialidase (TS, uma enzima única do T. cruzi. A associação da definição do antígeno com estudos imunológicos, permitiram significativos avanços no entendimento da resposta imune ao T. cruzi, sobretudo no esclarecimento do papel das células CD8+ na montagem de uma defesa órgão-protetora na infecção chagásica.

Apesar desses avanços em nosso conhecimento da patogenia chagásica, as vacinas experimentais disponíveis e em prospecção não conseguiam superar o estigma da “immunité partielle”.
Nos últimos anos abriram-se novas perspectivas com vacinas de DNA,os trabalhos desenvolvidos pelo grupo de Rodrigues e colaboradores mostram que simplesmente consistem na inserção de genes do T. cruzi em plasmídeos e na injeção destes nos animais a serem vacinados. Os genes preliminarmente escolhidos foram genes de superfície e entre eles a transialidase. Os primeiros resultados não escaparam do estigma da “immunité partielle”. Recentemente, a escolha de um plasmídeo estimulante da imunidade tipo T1 (com produção de citocinas pró-inflamatórias, como o interferon-gama) transportando uma associação de dois genes de superfície, entre eles a transialidase, propiciou taxas nulas de mortalidade após o desafio entre os camundongos vacinados pelos seis meses de observação, embora parasitemias persistissem na maioria dos animais.

De qualquer forma, as perspectivas são otimistas, graças às propriedades das vacinas DNA de permanentemente produzirem antígenos vacinantes, às vezes por toda a vida (pelo menos) dos camundongos. Dessa forma, mesmo que a infecção não seja totalmente debelada (imunidade estéril), as defesas constantemente elicitadas podem manter a infecção sob controle, reduzindo o dano crônico de tecidos e órgãos. Esse fato, que ainda precisa ser melhor investigado, abre possibilidades para a utilização das vacinas DNA também como vacinas curativas.
Uma outra perspectiva interessante diz respeito à proteção de mucosas, particularmente porque infecções por via oral vem se tornando mais frequentes (ou mais frequentemente registradas), notoriamente na Amazônia. Nesse sentido, alguns trabalhos desenvolvidos por Hoft e colaboradores já apontam para a indução de imunidade mucosa contra antígenos de T. cruzi.
Todavia, sem ser pessimista, há sempre que lembrar que o modelo murino serve ao camundongo e pode não ser adequado para o homem. Como há que lembrar, também, que linhagens diferentes de T. cruzi expressam epítopos diferentes de transialidases e possivelmente de outros antígenos.

Finalmente, há que registrar um derradeiro problema sequer equacionado em termos de logística vacinal. Como verificar epidemiologicamente a eficácia de uma vacina contra a doença de Chagas? Que população utilizar na fase de teste da vacina? Considerando que a doença de Chagas é de expressão crônico-tardia, por quantos anos se deverá observar a população teste para a liberação da vacina? A que população se destinaria uma vacina contra doença de Chagas no Brasil?
Felizmente esses são apenas problemas, não obstáculos incontornáveis e a ciência sempre acaba encontrando soluções para seus problemas. Porém, enquanto isso não ocorre, nem pensar em descuidar dos serviços de controle dos vetores e dos bancos de sangue.

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Inquérito

Primeiro Inquérito Sorológico Nacional para Doença de Chagas (Brasil, 1975-1980)

João Carlos Pinto Dias
Centro de Pesquisas René Rachou, Belo Horizonte
E-mail: jcpdias@cpqrr.fiocruz.br

Aluízio Rosa Prata
Faculdade de Medicina da Universidade do Triângulo Mineiro
E-mail: a_prata@mednet.com.br

 

Carlos Chagas muito cedo já percebeu a grande desproporção entre os casos agudos e crônicos da tripanossomíase americana nas áreas endêmicas, sendo estes últimos extremamente mais numerosos e de muito maior impacto médico social. Intuiu, também, que a enfermidade deveria estar muito espalhada pelas Américas, mercê da rápida acumulação de evidências de triatomíneos infectados em casas rurais, do México à Patagônia, registrados por seu colega e colaborador, o entomologista Arthur Neiva. Chagas sabia das dificuldades de então para o diagnóstico da infecção crônica, dada a escassez de parasitos circulantes e pela falta de técnicas de detecção de anticorpos séricos, suficientemente específicas e sensíveis. Era uma época em que a Imunologia apenas desabrochava no cenário científico, com muito pouco realizado em termos das doenças parasitárias. O paralelo entre o cenário triatomínico-tripanossômico e o peso médico social da esquizotripanose fora motivo de muitas especulações de Chagas, aliás, um dos principais motes da célebre polêmica da Academia Nacional de Medicina, nos anos 1920. A doença só receberia atenção, estudos e prevenção se reconhecida objetivamente, numa extensão que demonstrasse sua importância. Os caminhos para tal reconhecimento passariam pela clínica e pelo laboratório. Determinado, Chagas enveredou-se por ambos, conclamando pesquisa e estudos de apoio por parte de clínicos e patologistas como Eurico Villela, Gaspar Vianna, Crowell, Evandro e Margarinos Torres, e de patologistas clínicos e parasitologistas como A. Machado, C. Guerreiro, Rocha Lima, E. Brumpt e Emmanuel Dias. O xenodiagnóstico fora até os anos quarenta a principal ferramenta de detecção da infecção crônica, desenvolvido por Brumpt e aperfeiçoado por E.Dias, com restrições por sua baixa sensibilidade e pelas dificuldades técnicas e logísticas de sua implementação em inquéritos de massa. A reação de fixação de complemento de Guerreiro e Machado (RFC), descrita em 1913, mostrava-se de realização muito complexa e apresentava problemas de sensibilidade, em trabalhos pioneiros de Villela, entre outros. A doença de Chagas crônica começou realmente a ser reconhecida na segunda metade dos anos 1940, mercê de trabalhos na zona endêmica de Bambuí, por E. Dias e colaboradores. Naquele foco, foi re-estudada e sistematizada a cardiopatia crônica chagásica, por Laranja, Dias, Nóbrega e outros, tendo sido fundamental, para tanto, um preciso diagnóstico sorológico. Isto foi conseguido mercê dos excelentes trabalhos de aperfeiçoamento da RFC por Júlio Muniz, por Gilberto de Freitas e por José Lima Pedreira de Freitas, entre outros, facultando estudos em populações de áreas endêmicas que também começaram por Bambuí. Foi clássico o primeiro inquérito de larga escala realizado naquela área por Dias e colaboradores, seguindo-se trabalhos similares em São Paulo, Nordeste, Rio Grande do Sul, Goiás e Rio de Janeiro, mais tarde no Nordeste e no Centro Oeste. No início dos anos sessenta, Salgado e Pellegrino (1968) realizaram em Minas Gerais um extenso inquérito sorológico escolar, que evidenciava importantes taxas de transmissão da doença. A seguir, inquéritos sistemáticos em Bambuí e São Paulo, foram usados pela primeira vez para medir o impacto de ações de controle, uma estratégia também aplicada na Venezuela e na Argentina. Os inquéritos multiplicaram-se e foram ganhando aperfeiçoamentos, especialmente com o advento de modernas técnicas laboratoriais como a hemaglutinação, a imunofluorescência e, mais tarde, a ELISA. Com base nas evidências acumuladas, em meados de 1970, um grupo de cientistas e sanitaristas, com o apoio do CNPq, do Ministério da Saúde e da Universidade de São Paulo, entendendo ser altamente oportuna a realização de uma ampla pesquisa da tripanossomíase no Brasil, planejou e executou o Primeiro Inquérito Nacional, de Prevalência (INP) que teve papel fundamental para a priorização do controle da endemia em nosso País.

Do ponto de vista histórico, a efetivação do INP resultou de uma progressiva articulação da comunidade científica brasileira com as autoridades sanitárias, durante os anos 1970. Ao início daquela década havia ocorrido no Brasil uma reforma institucional que esvaziara o Ministério da Saúde de quadros técnicos e de investigação, gerando mal estar, competição e perda de referências científicas, uma situação negativa que se queria reverter. Em contraponto, um processo acadêmico institucional que remontava ao início dos anos cinquenta reforçava a comunidade científica nacional, especialmente marcado pela criação do Conselho Nacional de Pesquisas (CNPq), da Organização Mundial da Saúde e, mais particularmente, da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical (SBMT). A doença de Chagas fora posta na agenda dessas instituições, em termos de congressos, reuniões técnicas, incentivo à pesquisa e publicações. Como antecedente, Emmanuel Dias conclamara a Organização Panamericana da Saúde (OPAS) num congresso mundial de Lisboa, em 1958, a dar prioridade ao controle da endemia, genuína e exclusivamente panamericana, recebendo do Dr. Fred Soper, então diretor, a resposta pragmática: “you must to sell the idea…”. Realmente, a carga da doença era suspeitada e até calculada, mas faltavam ainda, na prática, dados de prevalência e morbi-mortalidade que motivassem e justificassem os necessários investimentos em seu controle, de forma racional e continuada. Em 1975, foi revisto e racionalizado o programa ministerial. Os recursos disponíveis na SUCAM alcançavam aproximadamente o necessário para a cobertura de 60% da área endêmica (luta anti-vetorial). À época, recém criado o programa integrado de doenças endêmicas do CNPq (PIDE), uma reunião técnica entre pesquisadores e Ministério resolveu desencadear dois inquéritos epidemiológicos que servissem para dimensionar o problema da doença de Chagas no Brasil, para direcionar e orientar melhor as ações de controle, e também para motivar e justificar os necessários recursos materiais, humanos e financeiros que permitissem a cobertura total da área endêmica. Estes seriam um inquérito Nacional de triatomíneos domiciliados e o inquérito nacional de prevalência por soro-epidemiologia. O inquérito triatomínico abarcou mais de 2.400 municípios, sendo realizado integralmente pelas equipes regionais e recursos financeiros da SUCAM, sendo publicado por Silveira e colaboradores em 1984.
Como base fundamental para o INP, foi de alta importância a sistematização das metodologias epidemiológica e sorológica, de tal forma que se dispusesse de uma representatividade significativa do universo a ser estudado e que a técnica sorológica fosse bastante reprodutível, de alta sensibilidade e alta especificidade. À prática da sorologia em doença de Chagas crônica havia evoluído bastante, com o advento e aprimoramento de técnicas mais simples, confiáveis que a clássico teste de Guerreiro e Machado. Este era complexo e apresentava discrepâncias de resultados entre diferentes laboratórios, embora tivesse prestado excelentes informações em mãos de bons sorologistas, em diversos inquéritos regionais. Nos anos 1960, entre outras, estariam já disponíveis as técnicas de hemaglutinação indireta e de imunofluorescência indireta, aperfeiçoadas para a detecção de anticorpos anti-T. cruzi. Em particular, ambas as duas permitiam uma importante simplificação, por viabilizarem a coleta em lâminas de papel de filtro, facilitando a coleta de campo e o transporte, além de independerem de punção venosa.

O inquérito foi levado a cabo a partir de 1975, sendo a fase de coleta mais intensa nos anos 1976-79, com atividades de consolidação (inclusive de repetições subregionais) até finais de 1981. Toda a operação foi conduzida e coordenada de modo interinstitucional e transdisciplinar, cabendo a coordenação geral a um colegiado formado pelo Ministério da Saúde (SUCAM, Dres. Antônio Carlos Silveira e Pedro Tauil) e pela Universidade de São Paulo, esta última através do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina de São Paulo (Profs. Dres. Guilherme Rodrigues da Silva e Euclydes A. Castilho) e do Laboratório de Imunologia do Instituto de Medicina Tropical de São Paulo (Prof. Mário E. Camargo). Por amostragem simples, equipes de agentes da SUCAM colheram mais de 1,5 milhões de amostras de sangue por punção digital e transporte em papel de filtro em localidades rurais menores de 2.500 habitantes em todos os municípios brasileiros de então, com exceção daqueles do Estado de São Paulo, que desenvolvia particularmente ações próprias de controle e avaliação. A amostragem foi calculada de forma aleatória simples, em zona rural, com estratificação de localidades pelo número de casas. A colheita foi feita sobre população geral de áreas rurais, abrangendo todos os moradores da habitação sorteada, usando-se lancetas descartáveis para punção de polpa digital. O suporte fez-se em área padronizada de papel de filtro (Whatmann número 1), o que facilitou imensamente a colheita, o armazenamento e o transporte. Fazia-se a secagem no ambiente e empacotamento em envelopes de plástico, para conservação em geladeira comum e caixas de isopor até a chegada aos laboratórios regionais. Estes laboratórios foram em número de dezessete, alocados em vários Estados Brasileiros (laboratórios estaduais, ou de universidades, ou de institutos de pesquisa), tendo sido montados, supervisionados e municiados pelo Laboratório Central do Instituto de Medicina Tropical de São Paulo. A técnica utilizada foi a de imunofluorescência indireta, com antígeno e conjugado preparados pelo Laboratório Central, utilizando-se como corte a diluição 1:40. Para controle de qualidade, cada laboratório recebeu um painel padronizado de soros positivos e negativos, preparados pelo Instituto de Medicina Tropical de São Paulo. Todos os soros positivos e parte dos negativos dos laboratórios regionais foram re-testados pelo Laboratório Central, anotando-se também vários episódios de repetições em regiões ou municípios com problemas na primeira coleta (conservação, identificação etc.).

Os resultados gerais do inquérito foram amplamente divulgados, sendo apropriados em termos de prevalência global no País, Estados e Municípios, calculando-se a proporção de soros positivos por faixa etária. Estimou-se para a população geral rural brasileira uma prevalência global de 4,2% de infecção pelo T. cruzi, com maiores taxas de prevalência em Minas Gerais e Rio Grande do Sul (8,8%), Goiás (7,4%), DF (6,1%), Sergipe (6,0%) e Bahia (5,4%). Seguiram-se Piauí e Paraná (4,0%), Paraíba (3,5%), Pernambuco e Mato Grosso (2,8%), Alagoas e Mato Grosso do Sul (2,5%), Acre (2,4%), Amazonas (1,9%), Rio Grande do Norte (1,8%), Rio de Janeiro (1,7%), Santa Catarina (1,4%), Ceará (0,8%), Pará (0,5%), Rondônia (0,4%), Roraima e Espírito Santo (0,3%) e Maranhão (0,1%), ficando negativo o Amapá. De modo geral, observou-se que a distribuição das taxas de prevalência não obedeceu a um padrão de continuidade, mas mostraram a existência de bolsões sub regionais de transmissão mais intensa, geralmente ligados a maiores densidades triatomínico-tripanosômicas, reveladas pelo inquérito entomológico, um fato aliás já observado em pesquisas sub regionais anteriormente realizadas. Como não puderam ser desagregados os dados sobre autoctonia, taxas de prevalência inesperadas como no DF, Amazônia Ocidental e S. Catarina foram revistas posteriormente, explicáveis eventualmente por migrações internas a partir de áreas de maior endemicidade. Outras situações, como a do município de Barcelos (Amazonas) particularizaram uma característica focal de maior densidade triatomínica, neste caso, o Rhodnius brethesi.

Como previsto, este INP possibilitou um melhor direcionamento do programa de controle e foi argumento muito importante para a priorização das ações pelo governo, ocorrida através de recursos financeiros suplementares, a partir de 1983, que permitiram cobertura total da área endêmica. Também rendeu importantes frutos na disseminação do diagnóstico da infecção chagásica por todo o País, assim como ensejou um desdobramento relevante ao possibilitar a realização de um inquérito eletrocardiográfico nacional (1980-86), feito por metodologia adequada e pareamento de indivíduos soro positivos e soro negativos, o qual revelou padrões variáveis de morbidade, em distintas regiões. A metodologia desenvolvida possibilitou inúmeros estudos focais ou regionais, disseminando-se o uso da coleta em papel de filtro e gerando-se o aproveitamento dos laboratórios regionais de sorologia como embriões dos sistemas estaduais de referência e capacitação ao diagnóstico da doença de Chagas no Sistema Único de Saúde do Brasil. Outro bom produto foi a medida do impacto das ações de controle pela SUCEN, em S Paulo (década de 80) e do Programa do Brasil (década de 90), evidenciando enorme redução da incidência da doença em grupos etários jovens, nas áreas trabalhadas. O INP serviu ainda, à distância, como modelo e referência para estudos similares em vários outros países, como o México, Honduras, Bolívia etc. E foi, sobretudo, um importante marco da Saúde Pública Brasileira, demonstrativo de competência, de excelência metodológica e de vontade política, emulada por correta e coerente motivação científica.

Passados cerca de trinta anos, os resultados do INP estão sendo revistos por um grupo de pesquisadores, associados ao Ministério da Saúde e à Universidade de São Paulo, com vistas principalmente à determinação das taxas de prevalência por faixa de idade, o que permitirá fazer comparações e estudos de coorte em trabalhos posteriores, especialmente no que tange à avaliação de impacto das ações de controle. Possibilitará ainda, indiretamente, estimar a importância da transmissão congênita da infecção chagásica, através do estudo de prevalência em crianças de baixa idade. Para complementa-lo, em ambos os sentidos, está em curso um novo inquérito nacional para indivíduos de 0 a 5 anos de idade, em estudo amostral de cerca de 150.000 brasileiros, contemplando todos os Estados da Federação, já em fase de finalização (Brasil 2002). Como esperado, a prevalência encontrada está sendo extremamente baixa, indicando reduzidíssimos graus de transmissão. Resultados preliminares de quase cem mil amostras revelaram apenas 21 casos positivos, ou seja, 0,021% de prevalência, havendo positividade em apenas seis Estados até aqui (CE, PB, AL, BA, MG e RS). Um número expressivo de crianças soropositivas antes de seis meses de vida negativou-se quando a reação foi repetida após os sete meses, o que evidencia transferência passiva de anticorpos maternos, e também indica um muito baixo nível de transmissão congênita no Brasil (exceção, talvez, para o Rio Grande do Sul). Os resultados negativos para a Região Amazônica revelam, até aqui, ausência ou mínima incidência de transmissão na faixa etária examinada naquela área. O novo inquérito deve terminar em 2007, podendo indicar, alem do impacto positivo das ações de controle, falhas operacionais ou novas situações epidemiológicas, representadas pela persistência de alguns bolsões residuais de transmissão natural ou congênita da doença de Chagas.

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Cone Sul

A Iniciativa do Cone Sul (Incosul)

João Carlos Pinto Dias
Centro de Pesquisas René Rachou/Fiocruz
E-mail: jcpdias@cpqrr.fiocruz.br

Christopher John Schofield
London School of Tropical Medicine & Hygiene, Inglaterra
E-mail: cj.schofield@wanadoo.fr

 

Trata-se de um dos maiores programas de cooperação internacional contra uma doença metaxênica, cobrindo uma área maior que seis milhões de Km2 e abarcando sete países (Argentina, Chile, Uruguai, Paraguai, Bolívia e Peru (região sul), onde se situam mais de dois terços dos portadores de doença de Chagas das Américas. Como seus principais antecedentes, podem ser considerados o desenvolvimento de armas e estratégias de controle na área, o dimensionamento médico, social e econômico do problema da enfermidade por investigadores e por instituições como o Banco Mundial e a Organização Panamericana da Saúde, a unidade e o consenso entre os cientistas dedicados à tripanossomíase e os bons resultados de ações bem conduzidas em escalas regionais. Num plano mais contextual, havia sido bem sucedida uma iniciativa de países africanos contra a oncocercose e gerava-se na América Latina um espírito de cooperação inter países em volta de interesses comuns, como o caso do Mercosul. Lançada em julho de 1991, através de resolução dos Ministros de Saúde do Cone Sul, a Incosul foi a primeira de uma série de outras “Iniciativas” contra a doença de Chagas nas Américas, podendo ser considerada como uma resposta científica a um problema ainda pouco abordado politicamente. Em parte, apesar de ferramentas e estratégias de controle já estarem definidas e disponíveis desde os anos 1950, os programas nacionais não demarravam ou assumiam as necessárias coberturas e continuidade por causa de fatores inerentes à própria doença e seu conhecimento (evolução lenta, falta de dados), à população envolvida (pobre, rural, politicamente não expressiva), à falta de recursos humanos e financeiros, à imaturidade política e as sucessivas descontinuidades governamentais. Na realidade, desde pioneiros reclames de estudiosos como Emmanuel Dias (1959) e Cecílio Romaña (1979), já se esboçava uma possibilidade de agenda político institucional, fundamentada na importância do problema (elevada prevalência e morbi mortalidade estimada como grave, ao lado de vulnerabilidade comprovada do controle das principais formas de transmissão) e na crescente responsabilidades governamental pela saúde de populações pobres, desenvolvida em Alma Ata Mediante progressiva pressão da comunidade científica, particularmente veiculada e catalisada pela OPAS, amiudaram-se a partir dos anos 1970 importantes reuniões e oficinas de trabalho sobre o tema do controle da doença.

Em 1986, na primeira reunião dos Ministros de Saúde do Cone Sul (organizada pela OPAS), o problema já fora entendido como de responsabilidade governamental, prevendo-se oportunas ações multinacionais de cooperação. Na década de 1980, houve também antecedentes de cooperação técnica e científica, como os trabalhos de fronteira Brasil-Uruguai, Brasil Paraguai, Argentina-Bolívia e Programa de Salud Humana (da Universidade El Salvador, B. Aires). Destacam-se particularmente os logros do Programa brasileiro de controle (reorganizado em 1975 e priorizado em 1983) e eventos marcantes, como o Congresso Internacional sobre a doença no Rio de Janeiro, 1979. Em 1990, numa Conferência Sanitária Panamericana, colocou-se a esquizotripanose entre as candidatas regionais de eliminação. As idéias sobre uma Iniciativa Regional tomaram corpo em 1991, numa reunião científica em Uberaba, Brasil, sendo levadas à Diretoria da OPAS em maio deste ano, também discutidas numa sessão especial do Conselho de Pesquisas Italiano, um mês depois. Em paralelo, o Governo Argentino oficializava o combate à doença como de alta prioridade, cabendo à delegação platina apresentar à conferência sanitária regional de Brasília, em 30 de julho de 1991, juntamente com o Ministro do Uruguai, a proposta definitiva pela implementação da Incosul. Foi a resolução 04-3 CS, determinando a criação de uma Comissão Intergovernamental para a doença de Chagas, encarregada do desenvolvimento de um programa e plano de ação, com dois objetivos fundamentais:

1. Interromper a transmissão vetorial da protozoose, através da eliminação das populações domésticas e peridomésticas do Triatoma infestans na área endêmica, conjuntamente com o controle das populações domésticas de outras espécies vetoras ocorrentes nas mesmas regiões, e,
2. Interromper a transmissão transfusional, especialmente através do aperfeiçoamento das ações de triagem sorológica de doadores de sangue nos países da região.
3. A racionalidade das ações e da estratégia propostas era baseada em constatações de campo e no conhecimento científico acumulado sobre a doença e os pontos mais vulneráveis de intervenção. A falta de um tratamento específico eficaz, mormente para os milhões de infectados crônicos, fazia priorizar a prevenção da transmissão. Não havendo uma vacina, o programa concentrou-se na luta química contra os vetores e na seleção de doadores de sangue através de sorologia pré transfusional, estimando-se com isto abarcar a prevenção de pelo menos 98% da transmissão ocorrente na área de dispersão da espécie alvo, como acontecera no Estado de São Paulo. O triatomíneo-alvo mostrara-se altamente vulnerável àestratégia de controle usada pioneiramente em trabalhos pioneiros de Bambuí e São Paulo (Brasil), o que permitia acenar para sua eliminação e mostrava imediato e persistente impacto sobre a incidência da esquizotripanose. Quatro fatores justificavam a ação prioritária sobre o T. infestans, principal (e muitas vezes o único) transmissor da doença de Chagas humana no Cone Sul:
• Seu limitado número de habitats, com todos os estádios confinados aos ecótopos artificiais (casas e peridomicílio);
• Taxa lenta de crescimento populacional e consequente baixo nível de rearranjos genéticos;
• Extremo grau de especialização, com taxas muito baixas de variabilidade genética, condicionando um repertório genético muito limitado para posteriores adaptações (por exemplo, no desenvolvimento de resistência aos pesticidas), e,
• Total vulnerabilidade aos inseticidas piretróides modernos .

À época, o panorama epidemiológico e de controle nos seis países que lançaram a Iniciativa mostrava bolsões importantes de infestação triatomínica e transmissão da infecção em todos os países, basicamente na dependência de T. infestans, sendo que, quase que exclusivamente no Brasil, outras espécies também estavam envolvidas. O controle vetorial estava organizado em quatro países (Argentina, Brasil, Chile e Uruguai), mas faltavam a uniformidade e a continuidade das ações. Por outro lado, era muito incipiente e reduzindo na Bolívia e no Paraguai, faltando totalmente um programa no Peru. Na verdade, ficou muito claro nas diversas reuniões que antecederam o lançamento, que a Iniciativa deveria ser- antes de tudo – um mecanismo de cooperação internacional que fosse capaz de sustentar e aprimorar o controle vetorial nos quatro países já em ação, mas que também, principalmente, fosse capaz de fazer deslanchar um programa minimamente eficiente na Bolívia e no Paraguai, de gravíssima situação epidemiológica. Do ângulo institucional, a OPAS amadurecera bastante o seu papel político e integrador na área, priorizando os alvos mais transcendentes do ponto de vista médico-social e disposta a reforçar as referências técnicas e seu papel intermediador na provisão de insumos e estratégias contra os principais agravos, inclusive assumindo tarefas como de licitações internacionais.

O escopo geral da Iniciativa partiu do compromisso formal dos países, com a chancela da OPAS, para um trabalho continuado e compartido, devendo as metas iniciais previstas para um cumprimento em dez anos. As comissões intergovernamentais dos respectivos Ministérios de Saúde foram constituídas e têm funcionado com total regularidade, realizando reuniões anuais de avaliação, intercâmbio de informações e programação, havendo rotação dos países como sede. Além disso, como mecanismos de cooperação e atividade compartida, ao longo dos quinze anos de funcionamento, foram sistematizados e uniformizados os conceitos, critérios e estratégias de ação, realizados inúmeras oficinas de trabalho sobre a doença e seu controle, desenvolvidos treinamentos e programas de capacitação em vários países, efetuadas supervisões regulares internacionais em todos os países, com vistas a avaliações de terreno e intercâmbio, tudo isso levando em conta, basicamente, as principais ações anti vetoriais e de controle transfusional. A Incosul também serviu de parâmetro e motivação para a demarragem de Iniciativas similares na Região do Pacto Andino, na América Central, no México e na Amazônia, pela ordem. Em particular, se destaca como ganho o fomento do corpo cientifico, que atualemente trabalha muito bem em termos de atenção médica, de diagnóstico e de estudos entomológicos de grande escala geográfica, aperfeiçoando o escopo da atenção e do controle.

Aos dez anos de funcionamento, a Iniciativa foi reavaliada: Bolívia e Paraguai haviam deslanchado, a primeira com importante empréstimo do BID, o segundo com extraordinária racionalização de seus recursos e envolvimento de sua Malariologia (SENEPA). Nos demais países, avançava a vigilância e se sustentavam (mesmo sob dificuldades administrativas e devidas à transição para a descentralização) os programas nacionais. O sul do Peru fora inserido e o controle dos bancos de sangue superava os 90% em todos os países, menos na Bolívia (então, cerca de 40%). O Uruguai, o Chile, grande parte do Brasil e 20% da área endêmica da Argentina haviam sido certificados quanto à eliminação da transmissão por T. infestans, uma meta intermediária, mas muito significativa. Papel fundamental tinha sido cumprido pela OPAS, na secretaria e na articulação das atividades da Iniciativa, também ajudando substancialmente no financiamento das supervisões, oficinas e reuniões intergovernamentais ou técnicas. Hoje, com quinze anos, a Incosul está viva e atuante. Houve drástica redução dos níveis de infestação domiciliar em todos os países, particularmente Bolívia e Paraguai, detectando-se interrupção da transmissão na maioria das áreas regularmente trabalhadas. Os bancos de sangue seguem controlados (acima dos 95%, a Bolívia atingindo 70 ou 80%), procura-se aprimorar a vigilância entomológica. Ações novas de tratamento específico em baixa idade estão se multiplicando, esperando-se taxas de cura por acima dos 60%. Estão homogeneizados os critérios de avaliação e estratégias de luta, também aperfeiçoados os laboratórios de diagnóstico e as atividades de aquisição de insumos. O provimento de benzonidazol e nifurtimox está sendo equacionado com a cooperação da OPAS e da OMS, incluindo para produção no Brasil e El Salvador, respectivamente. Novos parceiros como os Médicos Sem Fronteiras, a ECLAT e Cooperação Internacional (Japonesa, Belga, Canadense etc.) estão reforçando a Iniciativa. Novos campos de atuação como a transmissão congênita, a atenção médica ao infectado e o controle das espécies secundárias estão sendo trabalhados. No plano epidemiológico estão muito reduzidos os índices de transmissão e, provavelmente, de morbi-mortalidade. No plano político-institucional, sai muito fortalecida a OPAS e se reforça, de algum modo, a auto-estima e a identidade dos sanitaristas da Região, em sintonia com reativos avanços na integração maior dos países em pauta. Na prática, o caráter de cooperação internacional viabilizou para os programas nacionais muitas vantagens operativas, alem da obrigatoriedade anual de prestar informes e cobrar o andamento das atividades. Também se destaca o acesso mais fácil e frequente dos técnicos nacionais aos seus ministros e autoridades superiores. As comissões intergovernamentais foram recebidas pelos Ministros de Saúde e mesmo Presidentes da República, em diversas ocasiões, o que sempre ensejou conversações construtivas sobre a doença de Chagas e seu controle, naturalmente facilitando planejamentos e adequações orçamentárias. Em particular, em sucessivas conferências sanitárias regionais ou continentais, foi aberta a agenda para reportes sobre a Iniciativa. Do sonho inicial, a Incosul converteu-se em uma realidade palpável e mostrou ser possível, mesmo num contexto político ainda imaturo e num cenário de economia de mercados (de difícil aplicação nas áreas chagásicas).

As principais preocupações e desafios futuros podem resumir-se como a seguir (Dias 2007):

Manter o interesse e a prioridade sobre a doença de Chagas e seu controle
Manter a coesão do sistema Incosul
Adaptar-se à descentralização dos sistemas de saúde
Lograr o controle triatomínico no peridomicílio
Alavancar as ações de Educação e Participação
Lograr cobertura e aceso para os infectados portadores da doença de Chagas nos sistemas de saúde
Manter a investigação operacional necessária ao aprimoramento e a possíveis novas situações epidemiológicas e de controle;
Manter a OPAS no bojo da Iniciativa.

Mirando o futuro, novos cenários se apresentam, a começar do impacto positivo das ações realizadas sobre outras rotas de transmissão, bem como, provavelmente, sobre a morbidade e a mortalidade da doença humana. A concentração de infectados far-se-á em grupos etários elevados,complicando a doença com outros agravos crônico-degenerativos. Progressivamente, as áreas de transmissão residual irão sendo reduzidas (se não houver descontinuidade nas ações), remanescendo provavelmente em bolsões de pobreza, isolamento e precariedade político-sanitária. Novas áreas de expansão (como acontece na Amazônia) poderão sobrevir, em fronteiras agrícolas. Focos urbanos e modos de transmissão alternativa (por via oral, por exemplo), poderão ocorrer, de modo aleatório e imprevisível. É previsível um progressivo desinteresse nas investigações sobre a doença de Chagas, em toda a região. No entanto, são prioridades futuras as pesquisas de estratégias para manter a vigilância e melhorar a detecção e tratamento de casos da doença humana. Em particular, há que considerar-se o plano da renovação técnica e da sustentabilidade das ações frente ao envelhecimento natural dos quadros e à diminuição do interesse e da visibilidade de doença, complicados pelo surgimento de outras prioridades. As equipes técnicas têm se renovado com dificuldades, em todos os países, também se avolumando, sobremaneira, a complexidade de articulação e capacitação de quadros municipais, como requerimento da descentralização. Finalmente, é oportuno considerar que esta Iniciativa não apenas tem sido bem sucedida no plano epidemiológico e científico. Na verdade, ela se integra no cenário das possibilidades de conformação e resgate da América Latina, como Região que busca sua identidade e sua melhor expressão política e social.

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Controle Vetorial

A certificação da interrupção da transmissão da doença de Chagas pelo Triatoma infestans no Brasil, em 2006

João Carlos Pinto Dias
Centro de Pesquisas René Rachou/Fiocruz
E-mail: jcpdias@cpqrr.fiocruz.br

 

Em solenidade oficial, o Ministro da Saúde do Brasil recebeu no dia 9 de junho de 2006 uma certificação da Organização Mundial da Saúde pela virtual eliminação, no País, da transmissão da doença de Chagas pelo principal vetor regional, o Triatoma infestans, reportado por Dias em 2006. Realizou-se ali o sonho maior de Carlos Chagas, ao dizer que um dia não nos faltaria a necessária energia para resolver, de modo proveitoso, o enorme problema da doença que vinha de descobrir, como descrito por Chagas em 1912. Grande e consagrado feito, a certificação foi produto do trabalho tenaz de dezenas de cientistas e de milhares de anônimos guardas sanitários, uma saga iniciada em Minas por Emmanuel Dias, na década de 1940, como revisto por Dias em 2002.

Como dados de base, refira-se que nos anos 1970 a área endêmica brasileira da tripanossomíase americana abarcava mais de 2.450 municípios, dos quais 711 com detecção de T. infestans, À época havia no Brasil mais de cinco milhões de pessoas afetadas pelo mal, com uma incidência de cerca de cem mil casos novos anuais e mortalidade superior a dez mil casos anuais. Menos de cinco por cento dos bancos de sangue faziam o controle dos doadores e mais de setecentos municípios tinham suas casas infestadas pelo T. infestans. As pessoas morriam precocemente, principalmente homens jovens, estimando-se que faleciam anualmente mais de 10.000 brasileiros devido à moléstia, principalmente pela cardiopatia avançada, como revisto por Dias e Coura em 1997. Não havia vacina ou tratamento  efetivo. O problema médico-social era enorme, multidões de órfãos e viúvas, de incapacitados por uma doença cardíaca grave. Os únicos elos vulneráveis da cadeia epidemiológica eram o inseto vetor, alojado em paupérrimas choupanas rurais, e os bancos de sangue, onde entre 5 e 7% dos doadores estavam infectados pelo T. cruzi.

Na década de 80, mercê de trabalhos pioneiros em Bambuí e Triângulo Mineiro (logo seguidos pelo Estado de São Paulo), os bons resultados e uma grande pressão dos cientistas brasileiros sobre o Governo, lograram priorizar um programa nacional contra a doença, cobrindo-se toda a área endêmica com o inseticida  adequado e instalando-se, por lei, a seleção obrigatória dos doadores de sangue em todo o Brasil, como revisto por Dias em 2002.

Em 1991 deu-se um grande passo, associando-se os seis Paises do Cone Sul na luta comum, alcançando-se resultados excepcionais no Uruguai, no Chile e em partes da Argentina e do Paraguai, com a Iniciativa do INCOSUL. Para ser certificado, o Brasil teve, durante anos, milhões de casas expurgadas e inspecionadas, caindo as capturas de T. infestans de mais de 80 mil no ano de 1979 para pouco mais de quarenta exemplares em 2005. Com o lançamento da Iniciativa do Cone Sul, em 1991, o Programa Brasileiro priorizou as áreas de dispersão do T. infestans, nelas concentrando as atividades de pesquisa e borrifação. A espécie T. infestans do triatomíneo vetor da doença de Chagas fez-se alvo principal do Programa por seu (i) grande impacto epidemiológico, (ii) por restar restrita ao ambiente doméstico, (iii) por ter sido introduzida no País (portanto sendo uma espécie eliminável), (iv) por sua alta vulnerabilidade aos inseticidas indicados, (v) por sua muito lenta capacidade de recuperação populacional e (vi) por sua baixa plasticidade genética, como revisto por Schofield & Dias. Assim, em 1991 nos municípios com história de presença da espécie nos últimos cinco anos (portanto, desde 1986), foram realizadas pesquisas domiciliares intensivas, sendo borrifadas com modernos inseticidas piretróides todas as localidades em que a espécie foi detectada e as localidades a estas vizinhas, em esquemas de desinsetização integral com re-expurgo entre sessenta e cento e oitenta dias. Na sequência das ações, a espécie foi ficando focalizada e o expurgo se repetiu em todas as casas das localidades encontradas positivas, como revisto por Dias em 2002.

Com o aprimoramento das ações, desapareceram como que por milagre os casos agudos, também não mais se encontrando, praticamente, jovens e crianças infectados, em dezenas de inquéritos sorológicos. Os bancos de sangue foram paulatinamente controlados, em nível muito próximo a 100%, a bem da verdade, na esteira da epidemia de HIV/AIDS. Morrem hoje muito menos “portadores da doença de Chagas”, e os remanescentes dois milhões de infectados estão sobrevivendo mais, em função de avanços na Medicina e maior cobertura da atenção médica e previdenciária, como revisto por Dias e colaboradores em 2002.

Com vistas a uma certificação bem documentada e concedida sob critérios científicos e coerentes, as sucessivas Comissões Intergovernamentais da Iniciativa do Cone Sul determinaram a realização de múltiplos rigorosos levantamentos entomológicos e soro epidemiológicos em toda a área endêmica, que foram apresentados e discutidos nas sucessivas reuniões anuais e submetidos várias Comissões Internacionais e Nacionais de Avaliação, ocorridas rotineiramente desde 1992. O esforço empreendido desde o princípio da INCOSUL foi esquematizado pelos especialistas com base na estratégia do próprio Programa Nacional de Controle da Doença de Chagas (PCDoença de Chagas), priorizando as áreas infestadas pela espécie alvo nos últimos cinco anos e reforçando as ações inseticidas, com borrifação integral dos municípios mediante dois expurgos iniciais intervalados entre noventa e cento e oitenta dias, segundo a técnica descrita por Emmanuel Dias em 1958, seguindo-se inspeção anual destes municípios e borrifação integral das localidades positivas e suas limítrofes, como descrito por Dias em 2002. Com tal esforço concentrado, paulatinamente decaíram em todas as áreas trabalhadas os índices de infestação domiciliar, as densidades dos insetos capturados e os municípios e localidades positivos. Isto fora observado em vários trabalhos pioneiros, que justificaram e embasaram o PCDoença de Chagas/Brasil, inclusive ensejando o vaticínio da eliminação da espécie no Brasil, por Emmanuel Dias em 1957. A continuidade do trabalho produziu os frutos esperados: por exemplo, de 711 municípios infestados pela espécie e 84.334 espécimes de T. infestans capturados em 1983, em 1991 (base da INCOSUL) havia 322 municípios com 16.937 exemplares capturados; em 1997 foram capturados 1.080 exemplares, em 106 municípios infestados e, no ano de 2000, foram 256 insetos em 53 municípios, segundo Dias descreveu em 2002. A página oficial do INCOSUL  descreve a evolução do controle do vetor no brasil no período de 1993 a 2001. Como esperado, a focalização e a redução da densidade triatomínico-tripanosômica foram progressivamente ocorrendo em todas as áreas trabalhadas, com respostas variáveis segundo a complexidade, a continuidade e o rigor das ações.

Na virada do milênio, a INCOSUL admitiu metas de certificação por Unidade Federativa, certificando os Estados de São Paulo, Rio de Janeiro, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Goiás e Paraíba.

No ano seguinte certificaram-se Minas Gerais e Pernambuco, seguindo-se Tocantins. Entre 2004 e 2006 certificaram-se os três últimos Estados (RS, PR e BA). Ao longo da Iniciativa, inquéritos sorológicos seguidos foram demonstrando a negativação progressiva da infecção chagásica em populações de baixa idade. Em 2001 iniciou-se um grande inquérito entre mais de 100.000 crianças de zero a cinco anos, que tem resultado em ínfimos dados de positividade (preliminarmente abaixo de 0,02%, segundo Brasil em 2002. As possibilidades de retorno do T. infestans aos níveis anteriores a 1980, no Brasil, são remotas. A espécie não tem focos naturais (silvestres) no Brasil, e a reinfestação a partir de outros países fronteiriços ainda com focos domiciliares como a Bolívia, o Uruguai e a Argentina é pouco provável. A começar, porque os níveis de infestação em tais países também reduziu-se imensamente nos últimos anos, mas também porque as migrações humanas para nosso país geralmente estão ocorrendo para espaços urbanos do Brasil, onde T. infestans tem mostrado enorme dificuldade de colonização, segundo Dias & Coura e Rocha & Silva.

Com justos motivos, o País e a comunidade científica comemoraram a vitória, coincidentemente às vésperas do centenário da descoberta de Chagas. Ao ensejo da certificação, instituições como a Opas, o Ministério da Saúde e a Fiocruz  houveram por bem dar publicidade ao fato, entendendo que se devia fazer jus ao logro alcançado, mas também como forma de discutir com a Sociedade as perspectivas seguintes e o trabalho de consolidação. Mirando a futuro, é dever de consciência e responsabilidade alertar que o assunto não está encerrado: há muito que fazer. Dificilmente voltará no País a infestação maciça por T. infestans, por ser vetor introduzido no passado (procedente da Bolívia) e não por possuir focos naturais silvestres no Brasil. Eventuais focos residuais, muito pequenos e dispersos, apareceram de forma esporádica na Bahia, Rio Grande do Sul, Minas Gerais e até em São Paulo, em anos passados, tendo sido detectados pelo sistema de vigilância entomológica e fumigados de maneira intensiva e eficaz, com modernos inseticidas. Também não se detectou, felizmente, resistência da espécie a esses inseticidas, no País, diferentemente de alguns poucos focos de resistência observados ao norte da Argentina e sul da Bolívia, segundo Dias em 2002.

Não se restringe, entre nós, a transmissão da tripanossomíase americana apenas pelo T. infestans. Persistem no meio ambiente brasileiro outras espécies de “barbeiros”, que poderão ocupar o nicho da espécie eliminada, em progressivo processo de colonização. A própria eliminação do T. infestans requer um processo de consolidação, para detectar e prontamente destruir eventuais focos residuais. Nesse contexto, a palavra chave é vigilância epidemiológica. Faz-se necessário, sobretudo, levar em conta que a partir do ano 2000 a Reforma Sanitária descentralizou as ações de controle então realizadas pela FUNASA, transferindo-as aos Estados e Municípios, que são autônomos para levar a cabo a necessária vigilância. A lógica e a sistemática do trabalho de vigilância, são as mesmas, mas a continuidade das ações não pode ser desfeita. Secretarias municipais e estaduais têm que aparelhar-se, manter quadros técnicos, alocar recursos humanos e materiais pertinentes, sob a necessária vontade política de seus gestores. Como em sua grande maioria os municípios são pequenos, desaparelhados e sem tradição no controle de vetores, grande tarefa caberá aos níveis estaduais e sub-regionais (secretarias de estado e diretorias regionais de saúde) nos campos de motivação, supervisão e capacitação dos municípios, como descrito por Dias em 2006. As instâncias de epidemiologia devem capacitar-se para enfrentar situações raras como os recentes surtos de transmissão oral da doença em Santa Catarina, Bahia e Ceará, assim como para monitorar uma possível resistência dos “barbeiros” aos inseticidas correntes. Há que cuidar-se de eventuais casos congênitos  e atender adequadamente às pessoas que se infectaram no passado. Os bancos de sangue precisam continuar controlados. As pesquisas clínicas precisam prosseguir, à busca de um medicamento mais eficaz contra a doença crônica.

Pergunta-se até quando, e quem fará tudo isto. Seguramente umas duas ou três décadas de vigilância se fazem necessárias, e o Sistema Único de Saúde será o grande responsável pela continuidade das ações. As pesquisas e serviços que redundaram na vitória presente devem continuar, não permitindo que desapareça o interesse pela endemia e que sejam revertidos os logros alcançados, ou que não se cuide de novas ou inesperadas situações epidemiológicas, como descrito por Dias em 2002 e 2006. Os embates finais contra a doença de Chagas, no Brasil envolverão daqui em diante outros protagonistas além dos valorosos guardas da SUCAM, de saudosa e heróica memória. Todo o Sistema de Saúde deverá estar envolvido, sustentando a vigilância e encarregando-se da adequada atenção médica e previdenciária às pessoas infectadas. Prefeitos, Secretários e Educadores, entre outros, são requeridos para o sucesso da nova fase. Em particular, requer-se uma boa estruturação e um elevado nível de competência das equipes de comando do PCDoença de Chagas a nível nacional e dos Estados, com vistas a capacitar e supervisionar o Programa em milhares de municípios, garantindo a continuidade e a efetividade da vigilância. Requer-se também, muito especialmente, uma grande inserção da Sociedade nesta vigilância, a ser obtida principalmente a expensas de ações organizadas e continuadas de Educação. Tais ações ainda não estão, infelizmente, nas agendas do Ministério e das Secretarias Estaduais de Educação, o que merece e faz urgir empenho especial por parte de sanitaristas, políticos e governantes.

 

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